UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI
JL. Mayjen ProfDr.Moestopo 6-8 Surabaya 60286 Telp : 031-5501640, 5501632, 5037733 Fax : 031-5037732 email : sekretariat obsgyn sby@yahoo.com

LEMBAR KONSULTASI REFERAT I

Nama Peserta PPDS I: Judul Pembimbing 1 Pembimbing 2 : : : TTD PEMBIMBING

NO

HARI / TGL

MATERI BIMBINGAN

HASIL BIMBINGAN

Mengetahui Koordinator Penelitian PPDS I

Pembimbing I

Baksono Winardi, dr. SpOG (K)

Nip. 19540930 198111 1 001

NIP.

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI
JL. Mayjen ProfDr.Moestopo 6-8 Surabaya 60286 Telp : 031-5501640, 5501632, 5037733 Fax : 031-5037732 email : sekretariat obsgyn sby@yahoo.com

LEMBAR PERSETUJUAN
REFERAT I dengan judul

Oleh Peserta PPDS I Obgyn . Telah disetujui untuk dipresentasikan Pada tanggal : .

Pembimbing I

Pembimbing II

NIP.

NIP

Mengetahui, Ketua Program Studi, Koordinator Penelitian PPDS I

Dr. Hermanto T.J., dr. SpOG(K) NIP. 19560128 198603 1 009

Baksono Winardi, dr. SpOG (K) Nip. 19540930 198111 1 001