57

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pendokumentasian asuhan kebidanan kehamilan

1. Kunjungan pertama

Tanggal: 03 Februari 2018

Pukul : 10.00 wib

Identitas

Nama ibu : Ny. P Nama suami : Tn. I

Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Buruh Harian

AAlamat : Pematang Gubernur Alamat : Permatang Gubernur

a. Subjektif

Ny. P datang ke BPM dengan alasan untuk kunjungan ulang

pemeriksaan kehamilan. Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang

dirasakan. Riwayat menstruasi ibu, haid pertama usia 14 tahun dengan

siklus 28 hari, lamanya 7 hari, banyaknya 3 kali ganti pembalut,

sifatnya encer, dan tidak ada keluhan lain seperti disminorhea. Ibu

mengatakan ini kehamilan anak ketiga, belum penah keguguran.

HPHT ibu tanggal 12 Mei 2019 dengan tafsiran persalinan tanggal 19

 58

Februari 2020. Selama kehamilan ibu mengatakan tidak ada keluhan

yang di rasakan. Ibu merasakan pergerakan janin pertama kali saat

hamil 4 bulan. Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir sebanyak 12

kali. Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang di rasakan seperti rasa

lelah, mual dan muntah yang lama, nyeri peut, panas menggigil, sakit

kepala berat/terus menerus, penglihatan kabur, rasa gatal pada

genetalia, pengeluaran cairan perrvaginam, nyeri dan kemerahan pada

tungkai serta oedem. Ibu mengatakan saat hamil makan 3x sehari

dengan menu nasi, sayur, ikan. Minum 8 gelas sehari . aktifitas ibu

sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Ibu mengatakan pola istirahat

ibu tidak tidur siang dan malam 8 jam. Pola seksualitas 3x sminggu.

Ibu sudah pernah imunisasi TT saat hamil 4 buan dan 5 bulan. Ibu

mengatakan tidak penah menderita penyakit akut maupun kronik

seperti jantung, ginjal, asma/ TBC (TB paru), hepatitis, diabetes

melitus (DM), hipertensi, DM, hipetensi, epylepsi dan lain-lain. dalam

keluarga ibu, tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti jantung,

hipertensi, DM, dan lai-lain. Status perkawinan ibu syah, ibu menikah

saat usia 30 tahun dengan umur suami 39 tahun, lamanya 8 tahun dan

mempunyai 2 seorang anak. Ibu mengatakan senang dengan kehamilan

ini. Ibu mengatakan pada anogenetalia tidak ada luka, tidak

kemerahan, tidak nyeri dan tidak ada varises, pada anus tidak ada

haemoroid. Ibu pernah menggukan kontrasepsi KB suntik 3 bulan

selama 4 tahun dan ibu berhenti ber-KB karena ingin punya anak.
 59

b. Objektif

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.D hasilnya K/U ibu baik,

kesadaran CM, keadaan emosional stabil dengan hasil TTV, TD:

110/80 mmHg, N: 75x/menit, R: 18 x/menit, dan suhu 36 º C dengan

TB: 155 cm, BB: 50 kg (sebelum hamil), BB: 59 kg saat ini, kenaikan

9 kg dan LILA 24 cm. Pada pemeriksaan fisik didapati hasil pada

kepala tampak bersih, tidak teraba masa, rambut tampak hitam dan

kerontokan sedikit, pada muka tidak tampak pucat, tidak ada cloasma

gravidarum, dan tidak ada oedem. Pada mata tampak simetris,

konjungtiva an anemis, sklera an ikterik. Pada telinga tampak bersih

dan tidak ada serumen. Pada hidung tampak bersih, tidak ada sekret,

dan tidak ada polip. Pada mulut tampak bersih, tidak ada stomatitis,

tidak ada gigi berlobang, dan tidak ada carries. Pada leher tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, dan kelenjar getah bening dan vena

jugolaris. Pada dada tampak simetris, bunyi jantung I an II tunggal,

bunyi lup dup, tidak terdengar mur mur, mamae tampak simetris, tidak

teraba massa, areola hyperpigmentasi, puting susu menonjol, belum

ada pengeluaran kolostrum, pada abdomen tidak ada striae, ada linea

nigra, tidak ada bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai umur

kehamilan, tidak ada oedem. Pada pemeriksaan kebidanan TFU 33 cm,

leopold I teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), leopold II

bagian kanan teraba tahanan keras, seperti papan ( punggung), bagian

kiri perut teraba bagian-bagian kecil ( ekstremitas). Leopold III teraba

 60

bagian keras bulat melenting (kepala), masuk PAP, leopold IV

divergen. DJJ 130 x/menit, punctum maximum pada kuadran kanan

bawah pusat, TBJ (33 - 12) X 155 = Pada supra pubik kandung kemih

teraba kosong, tidak ada nyeri tekan. Pada ekstremitas tidak oedem,

tidak ada varises, refleks patela kanan/kiri positif.

c. Analisa Data

Ny. P umur 35 tahun G5P4A0 hamil 38 minggu 4 hari, intrauterine,

janin tunggal hidup, presentasi kepala, keadaan jalan lahir normal, KU

ibu dan janin baik dengan TM III.

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan

janinnya baik TD 110/980 mmHg, DJJ 130 x/menit, BB 59 kg dan

usia kehamilan sudah 38 minggu 4 hari

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

2) Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) pada ibu tentang

nutrisi bahwa ibu harus mengkonsumsi makanan bergizi.

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan bidan

3) Memberikan tentang penkes tentang personal hyegine dan

keputihan

Evaluasi : ibu mengerti dan mau melakukannya

4) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan tua dan

tentang resiko tinggi yang terjadi pada ibu dikarenakan faktor usia

ibu
 61

Evaluasi : ibu mengerti

5) Memberikan penkes tentang persiapan persalinan

Evaluasi : ibu sudah mempersiapkannya

6) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

Evaluasi : ibu mengerti

7) Memberikan terapi obat tablet Fe 1x1, kalk 1x1, vit 2x1

Evaluasi ibu bersedia meminumnya.

B. Pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin

1. Kala I fase aktif

Tanggal: 22 Februari 2020

Pukul : 09.00 wib

Identitas

Nama ibu : Ny. D Nama suami : Tn. A

Umur : 16 tahun Umur : 17 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan: Buruh Harian

Alamat : Malabero Alamat : Malabero

a. Subjektif
 62

Ibu datang ke BPM dengan keluhan mulas semakin sering, dan

keluar lendir darah dan pecah ketuban sejak 07.30. kontraksi sejak

pukul 02.30 wib.

b. Objektif

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. D didapati hasil KU

baik, kesadaran CM, TD: 100/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20

x/menit, S: 36,5 C.

Mata tampak bersih, konjungtiva ananemis, sklera anikterik.

Abdomen tampak bulat, tidak ada luka bekas operasi, leopold I

teraba bulat tidak melenting (bokog), leopold II bagian kanan perut

ibu teraba tahanan keras, seperti papan (punggung), bagian kiri

teraba bagian kecil janin (ekstremitas), leopold III teraba bulat

keras, melenting (kepala), leopold IV sudah masuk PAP 4/5

bagian, kontraksi uterus 5 x 10 lamanya 50 detik, DJJ 140 x/menit,

kandung kemih kosong. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada

kelainan. Ano genetalia tampak bersih, pengeluara pevaginam

lendir bercampur darah, tidak ada varices. Pemeriksaan dalam

terdapat pembukaan 9 cm, porsio tipis/lunak, ketuban pecah

spontan, presentasi kepala, penurunan kepala H III+, pada anus

tidak ada haemoroid.

c. Analisa
 63

Ny. D umur 16 tahun G1POA0 hamil 42 minggu, janin tungga

hidup, punggung kanan, presentasi kepala, sudah masuk PAP

hodge III+, Keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik

dengan inpatu kala I fase aktif.

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu

dan janin baik, pembukaannya 9 cm, TD: 120/80 mmHg, N: 79

x/menit, R: 19 x/menit, S: 36,5 C, DJJ 140 x/menit

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2) Memberikan support pada ibu agar tetap tenang dan tidak

cemas dengan menganjurkan ibu untuk berdoa

Evaluasi : ibu sudah tenang

3) Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi yaitu dengan cara menarik

napas panjang lewat hidung dan hembuskan lewat mulut jika

merasa mulas

Evaluasi : ibu sudah bisa

4) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat perut tidak

mulas guna menambah tenaga ibu

Evaluasi : ibu sudah minum teh

5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB agar

tidak mengganggu penurunan kepala

Evaluasi : ibu sudah berkemih

6) Menganjurkan ibu untuk miring kiri

 64

Evaluasi : ibu mau miring kiri

7) Mengajarkan ibu cara meneran yang baik jika ada tanda

persalinan

Evaluasi : ibu mengerti

8) Menyiapkan alat-alat untuk persalinan dengan memperhatikan

kebersihan alat dan tempat persalinan

Evaluasi : alat sudah siap

9) Mengobservasi DJJ dan kontraksi setiap 30 menit serta TTV

dan pembukaan atau ada indikasi

pukul DJJ HIS TTV Minum Vol Kemajuan

Persalinan
20.30 140 x/m 4x10’x TD: 30 cc 20

40 120/80

N : 80

x/m
21.00 140 x/m 5x10’x TD: - - Portio tidak

45 120/80 teraba,

N : 80 pembukaan

x/m lengkap,

ketuban

pecah

spontan,

penurunan

kepala hodge
 65

III +, teraba

sutura dan

tidak ada

molase

10) Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : sudah dilakukan

2. Kala II

Tanggal : 22 Februari 2020

Pukul 21.25 wib

a. Subjektif

Ibu mengatakan perut terasa mules seperti ingin BAB serta ada

dorongan untuk meneran

b. Objektif

KU ibu baik, kesadaran CM, TTV : TD 110/80 mmHg, N: 82 x/m,

RR: 20 x/m, S: 36,5, kontraksi 5 x 10’ lamanya 45’’, DJJ 142, anus

dan vulva membuka, perineum meregang serta anus menonjol.

Pada pemeriksaan dalam portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, air

ketuban pecah spontan, penurunan kepala hodge III+, teraba sutura

dan tidak ada molase.

c. Analisa

Ny. D umur 16 tahun G1P0A0 hamil 41 minggu, inpartu kala II,

JTH, punggung kanan, preskep, sudah masuk PAP hodge III+

 66

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa

pembukaan sudah lengkap daan ibu akan segera memasuki

proses persalinan

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil

2) Membimbing ibu untuk meneran ketika mulas atau his

Evaluasi : ibu sudah dibimbing

3) Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN

Evaluasi : bayi sudah lahir

4) Menilai keadaan bayi segera setelah lahir

Evaluasi : bayi lahir langsung menangis kuat, warna kulit

kemerahan dan tonus otot aktif

5) Mengobservasi keadaan ibu yaitu memastikan tidak ada janin

kedua, dan banyaknya perdarahan

Evaluasi : tidak ada janin ke dua, perdarahan 100 cc dan

plasenta belum lahir

3. Kala III

Tanggal : 22 Februari 2020

Pukul : 21.40 Wib

 67

a. Subjektif

Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah lahir dengan

selamat. Ibu merasa lelah dan perutnya masih mulas.

b. Objektif

Bayi lahir spontan pada pukul 21.25 wib. Dari hasil pemeriksaan

fisik Ny. L, KU baik, kesadaran CM, TFU sepusat, kandung kemih

kosong, tidak teraba janin kedua, perdarahan kala II 100 cc,

plasenta belum lahir.

c. Analisa

Ny. D umur 16 tahun P1A0 inpartu kala III

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya

sudah lahir pukul 21.25 wib dengan jenis kelamin Perempuan

dan plasenta belum lahir.

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2) Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM segera setelah bayi

lahir 1 menit di paha atas bagian distal lateral dengan

memberitahu ibu dahulu lalu mengklem tali pusat 3 cm dari

perut bayi dan 2 cm dari klem pertama lalu mengguntingnya.

Evaluasi : oksitosin sudah di suntikkan dan tali pusat sudah

dipotong

3) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus globuler,

tali pusat memanjang dan ada semburan darah.

 68

Evaluasi : sudah terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta

4) Melakukan pegangan tali pusat terkendali di ikuti tekanan

dorso kranial di atas sympisis.

Evaluasi : Plasenta lahir 21.40 wib

5) Melakukan massase fundus selama 15 detik dengan gerakan

tangan arah memutar

Evaluasi : fundus teraba keras dan kontrraksi baik

6) Melakukan pemeriksaan plasenta

Evaluasi : plasenta lahir lengkap

7) Memeriksa adanya luka laserasi

Evaluasi : tidak adanya laserasi

8) Mengobservasi kontraksi dan perdarahan

Evaluasi : kontraksi baik, perdarahan 50 cc

4. Kala IV

Tanggal : 22 Februari 2020

Pukul : 21.40 wib

a. Subjektif

Ibu mengatakan merasa tenang karena plasenta telah lahir. Ibu

merasa perutnya mulas dan lelah

b. Objektif

Plasenta lahir spontan pada tanggal 22 Februari 2018, pukul 09.30

wib, kotiledon lengkap, KU ibu baik, kesadaran CM, ibu terlihat

lemas, hasil TTV TD 100/80 mmHg, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, S:

 69

36 C, TFU 2 jari dibawah pusat, kontaksi baik, fundus teraba keras,

perineum utuh, perdarahan kala III 100 cc.

c. Analisa

Ny. D umur 16 tahun P1A0 inpartu kala IV

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu TD 120/80

mmHg, N : 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36 C, TFU 2 jari dibawah

pusat, konttaksi baik, fundus teraba keras, perineum ada

laserasi

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2) Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian bersih

Evaluasi : ibu sudah rapi

3) Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti

4) Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

Evaluasi : ibu mengerti

5) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum serta memberikan

terapi obat amoxilin, asam mefenamat dan tablet Fe

Evaluasi : ibu mengeti dan mau melakukannya

6) Mendekontaminsikan alat

Evaluasi : alat sudah di dekontaminasikan

7) Mengobservasi kala IV setiap 15 menit pada jam 1 dan setiap

30 menit pada jam ke II

 70

Evaluasi : hasil di catat di partograf

Tabel 3.2

Hasil observasi kala IV

Ja Waktu TD N S TFU Kontraksi KK Perdaraha

m n

ke
I 21.40 100/80 80 36, 5 Sepusat Baik - ± 20 cc
21.55 100/80 80 2 JBP Baik - ± 10 cc
22.00 110/80 79 2 JBP Baik - ± 10 cc
22.15 110/80 76 2 JBP Baik - ± 10 cc
II 22.45 100/80 75 36,5 2 JBP Baik - ± 5 cc
23.15 110/80 75 2 JBP Baik - ± 5 cc

8) Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : sudah dilakukan

C. Pendokumentasian asuhan kebidanan masa nifas

1. Nifas 6 jam

Tanggal 25 Februari 2018

Pukul 07.30 wib

a. Subjektif

Ny. D mengatakan mulasnya sudah sedikit berkurang

 71

b. Objektif

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. D di dapati hasil KU

baik, kesadaran CM, TD: 110/80 mmHg, N: 75 x/m, RR: 20 x/m,

S: 36,5 C. Pada pemeriksaan fisik didapati hasil muka tidak oedem,

konjungtiva an anemis, sklera an ikterik. Payudara tampak

simetris, ASI sudah belum keluar, abdomen TFU 2 jari bawah

pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras. Genetalia

pengeluaran lochea rubra, warna merah segar, konsistensi cair,

volume ±10 cc, bau khas, kandung kemih kosong. Ekstremitas

tidak oedem, reflek patela kanan kiri +/+.

c. Analisa

Ny. D umur 16 tahun P1A0 post partum 3 hari yang lalu

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan

umum ibu baik, TD 120/80 mmHg N 80 x/menit R 20 x/

menin, suhu 36,5 C

Evaluasi : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2) Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini dengan cara

duduk, berjalan

Evaluasi : ibu bersedia untuk mengikuti anjuran bidan

3) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

Evaluasi : ibu mengerti

4) Memberikan penkes pada ibu tentang personal hyegine

 72

Evaluasi : ibu mengerti

5) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin

pada bayinya

Evaluasi : ASI sudah diberikan

6) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas

Evaluasi : ibu mengerti

7) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu kemudian

atau bila ada keluhan

Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia untuk kunjungan ulang

8) Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : sudah di lakukan

2. Nifas 1 minggu

3. Nifas 2 minggu

4. Nifas 6 minggu

D. Pendokumentasian asuhan kebidanan bayi baru lahir

1. BBL 1 jam

Tanggal : 22 Februari 2018

Pukul : 23.15 wib

Identitas

Nama bayi : By. Ny. D

 73

Umur bayi : 1 jam

Tanggal /jam lahir : 22 Februari 2020 / 21.25 wib

Jenis kelamin : Laki-laki

a. Subjektif

Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan

b. Objektif

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada By. Ny. D di dapati hasil

KU baik, kesadaran CM dengan TTV, HR 135x/menit, R

46x/menit S 36,8 C dengan BB 2700 gram, PB 50 cm, LK 33, LD

33. Pada pemeriksaan fisik didapati hasil, kepala tampak simetris,

tampak rambut menempel datar pada kulit kepala, tidak ada

benjolan, sutura tidak menyatu serta tidak ada molase. Muka

tampak simetris dan tidak ada kelainan. Mata bentuk simetris, tidak

tampak rabas pada mata, kedua bola mata ada denga ukuran yang

sama, gerakan bola mata acak dan tidak sama, sklera tidak nampak

kuning, ukuran pupil sama, reaksi terhadap cahaya baik. Telinga

simetris, bentuk dan letak normal,, pendengaran baik dengan

merespon bunyi atau suara. Hidung tampak simetris, tidak ada

purulen, atau darah, tidak mengalami pernapasan cuping hidung.

Mulut dan bibir simetris, tidak ada bercak pada mukosa mulut dan

tidak ada celah pada mulut. Leher tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid dan vena jugularis, pergerakan bebas. Dada gerakan dada

simetris, dinding dada dan abdomen bergerak bersamaan saat bayi

 74

bernapas, tidak ada fraktur klavikula, puting susu terbentuk dengan

baik, menonjol, simetris kiri dan kanan, bunyi napas tidak

terdengan wheezing/ronchi, bunyi jantung terdengar tajam dan

jelas. Bahu, lengan tampak bergerak bebas dan simetris, tidak ada

fraktur klavikula dan humerus, kedua lengan tangan sama panjang,

jari tangan lengkap. Abdomen dan tali pusat, abdomen tampak

bulat, tidak tampak benjolan pada abdomen, tampak bergerak

bersamaan dengan gerakan dada saat bernapas, tidak teraba masa,

tali pusat tampak di ikat dengan umbilikal klem, tidak terjadi

penonjolan di sekitar tali pusat saat bayi menangis, tidak

mengalami bengkak, tidak bernanah, dan tidak berbau. Genetalia

labia mayora telah menutupi labia minora. Kaki dan tugkai tampak

bergerak bebas, simetris, jari-jari kaki lengkap, Punggung tulang

punggung lurus dan mudah fleksi. Anus berlubang dengan posisi

normal. Kulit warna kulit kemerahan, terdapat vernik caseosa

warna keputihan dan tidak berbau, tampak lanugo di sekitar bahu,

daun telinga dan dahi, tidak ada pembengkakan/bercak hitam dan

tidak ada tanda lahir. Pada pemeriksaan reflek di dapati hasil reflek

rooting, sucking, dan swallowing normal dimana bayi dapat

mencari puting, menghisap dan menelan saat menyusui, reflek

tonic neck normal, dimana saat kepala bayi dimiringkan ke kanan

maka tangan kanan bayi ekstensi, reflek graps normal dimana saat

jari telunjuk bidan diletakkan di telapak tangan bayi maka bayi

 75

menggenggamnya, reflek morrow normal dimana saat bayi di

kagetkan terjadi abduksi ekstremitas, reflek stapping normal

dimana saat bayi didirikan, kaki bayi seolah-olah seperti berjalan.

Eliminasi, bayi sudah miksi pukul 13.00 wib dengan warna jernih

sebanyak 6 cc, mekonium pukul 13.00 warna hijau kehitaman dan

konsistensi lunak.

c. Analisa

By. Ny D umur 1 jam , neonatus cukup bulan, sesuai usia

kehamilan.

d. Penatalaksanaan

a. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan

bayi baik, BB 2700 gram, PB 50 cm, secara keseluruhan

normal dan tidak ada kelainan.

Evaluasi : ibu mengerti

b. Memberi informed consent pada ibu bahwa bayinya akan di

suntik VIT K untuk mecegah perdarahan di otak dan

memberikan salep mata gentamicin untuk mencegah infeksi

pada mata

Evaluasi : bayi sudah di suntik dan di beri salep mata

c. Memberikan informed consent pada ibu bahwa bayinya akan

disuntik HB0 untuk imunisasi pertama pada bayi

Evaluasi : bayi sudah di suntik HB0

d. Melakukan perawatan tali pusat

 76

Evaluasi : sudah dilakukan

e. Menjaga agar bayi tetap hangat

Evaluasi : kehangatan bayi sudah terjaga

f. Memberi tahu ibu tentang tanda bahaya pada bayi

Evaluasi : ibu mengerti

g. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : sudah dilakukan

2. BBL 1 minggu

Tanggal : 28 Februari 2020

Pukul 08.00 wib

a. Subjektif

Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan dan tali pusat sudah

puput.

b. Objektif

Pada pemeriksaan yang dilakukan pada bayi Ny. D didapati

hasil KU baik, kesadaran CM dengan TTV HR 130 x/menit R:

48 x/menit S: 36,5 C dengan BB 2700 gram. Hidung tidak ada

purulen atau darah dan tidak mengalami pernapasan cuping

hidung, gerakan dada simetris, dinding dada dan abdomen

bergerak bersamaan saat bernapas. Abdomen dan tali pusat,

abdomen tampak bulat, tidak tampak benjolan pada abdomen,

tidak teraba mass, tali pusat puput.

c. Analisa
 77

By. Ny. D umur 1 minggu, neonatus cukup bulan, sesuai umur

kehamilan

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa

keadaan bayi baik

Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2) Memberikan penkes pada ibu tentang pemberian ASI

eksklusif selama 6 bulan

Evaluasi : ibu mengerti

3) Mengingatkan kembali pada ibu untuk menjaga kehangatan

tubuh bayi dengan memakaikan pakaian lengkap serta

bedong

Evaluasi : ibu mengerti

4) Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda bahaya pada

bayi

Evaluasi : ibu mengerti

5) Mengingatkan ibu tentang imunisasi dasar wajib untuk bayi

pada saat bayi menginjak usia 1 bulan yaitu imunisasi

BCG, COMBO, POLIO, dan CAMPAK

Evaluasi : ibu mengerti

6) Melakukan pendokumentasia

Evaluasi : sudah dilakukan

 78

E. Pendokumentasian asuhan kebidanan KB

Tanggal : 06 Maret 2020

Pukul : 19.00 wib

Identitas

Nama ibu : Ny. J Nama suami : Tn. A

Umur : 31 tahun Umur : 35 th

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan: swasta

Alamat : Tengah padang Alamat : Tengah padang

a. Subjektif

Ibu mengatakan sudah melahirkan secara normal dan sekarang ingin

memasang kb suntik 3 bulan

b. Objektif

pada pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. J didapati hasil KU baik

kesadaran CM dengan TTV 110/80 mmHg, N 75x/menit, R 18 x/menit

dan suhu 36,5 C. Pada pemeriksaan fisik didapati hasil, kepala tidak

ada kelainan rambut bersih, distribusi rambut merata tidak ada nyeri

tekan dan benjolan serta tidak rontok. Wajah tidak ada kelainan, tidak

ada cloasma, dan tidak pucat. Mata tidak ada kelainan, bentuk simetris,

sklera an ikterik, conjungtiva an anemis. Bibir tidak ada kelainan,

mukosa bibir lembab, gusi warna merah muda, gigi tidak ada caries
 79

,serta lidah terligat bersih . Dada tidak ada kelainan, bentuk payudaa

simetris, tidak ada benjolan patologis, tidak ada pengeluaran patologis,

tidak ada nyeri tekan. Abdomen tidak ada kelainan, tidak ada luka

bekas operasi, tidak ada benjolan patologis, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas tidak ada kelainan, tidak ada oedema, reflek patela kanan

kiri +.

c. Analisa

Ny. J umur 31 tahun P2A0 dengan akseptor kb Suntik 3 bulan

d. Penatalaksanaan

1) Melakukan informed consent tindakan yang akan dilakukan

Evaluasi : ibu mengerti

2) Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

Evaluasi : TD : 110/80 mmHg, nadi: 75x/menit, pernapasan:

18x/menit, suhu: 36,5 0 C.

3) Menjelaskan pada ibu tentang keuntungan dan kerugian dari KB

suntik 3 bulan

Evaluasi: ibu mengerti dan mengetahui

4) Siapkan alat dan bahan yang akan digunakan, serta disusun secara

ergonomis.

Evaluasi: alat sudah siap

5) Mengajurkan ibu untuk berbaring

Evaluasi: ibu mau berbaring

6) Melakukan tindakkan sesuai prosedur

 80

Evaluasi: sudah dilakukan

7) Mendiskusikan tanggal suntik ulang

Evaluasi : Suntik kembali tanggal 17 Juni 2020

8) Cuci tangan dengan bersih dan lepaskan dalam keadaan terbalik.

Mencuci tangan dengan standa pencegahan infeksi.

Evaluasi: sudah dilakukan