KASUS

Ny. R umur 50 tahun, ibu rumah tangga, pendidikan terakhir S1. Klien Masuk RS
pada tanggal 06 November 2020 diantar oleh suaminya. Suami klien berusia 53
tahun, tinggal serumah dengan klien. Tinggi badan klien 156 cm, BB 50 Kg, TD
pada pemeriksaan terakhir 140/80 mmHg. Nadi 90 x/menit, suhu 36,7C, Pernafasan
24 x/menit. Klien mengeluh nyeri pada tumit, klien mengatakan sulit tidur, saat
dilakukan pemeriksaan klien terlihat banyak mengeluarkan keringat, klien
mengatakan takut dengan kondisinya, klien juga mengatakan sakit kepala karena
sering memikirkan usianya. Klien mengatakan takut tidak dapat memenuhi
kebutuhan seksual suaminya, klien mengatakan takut suaminya meninggalkannya,
klien juga mengatakan stres dengan keadaan usianya, klien selalu memikirkan
tentang usianya yang sudah tua, klien mengatakan kurang percaya diri dengan
keadaannya saat ini. Klien nampak meringis pada saat berjalan. Saat dilakukan
pengkajian fisik : kepala simetris , tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tampak
uban pada rambut klien, tampak lingkaran hitam pada mata, menggunakan kacamata,
Konjungtiva : tidak anemi, Sklera : tidak ikterus, Ukuran pupil : normal, Isokor :
tidak ada, Visus : menurun, Reaksi terhadap cahaya : baik, gerakan bola mata :
normal, hidung klien tampak simetris dan tidak ada epitaksis, pada daerah mulut
tidak ada keluhan, pada daerah leher tidak ada benjolan, dan telinga tidak mengalami
gangguan pendengaran. Pada dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, payudara tampak
menurun dari ukurannya, pengembangan paru simetris, fungsi jantung: normal,
Fungsi pencernaan baik, Pada pemeriksaan genital ditemukan : vagina tampak
kering , kebersihan: baik, tidak nampak adanya keputihan. Pada ekstremitas bawah
dikedua kaki ditemukan nyeri pada tumit. Pola nutrisi baik, eliminasi urin 3x /hari,
eliminasi fekal 1x /hari, nafsu makan baik, personal higyene secara keseluruhan baik,
Keadaan umum baik, dengan tingkat kesadaran Compous Mentis (CM).
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASIWA :

NIM :

Tanggal masuk : 06 november 2020 Jam masuk : 10 : 00

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : 07 november 2020 Jam : 13 : 00

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn. O

Umur : 50 Thn Umur : 53 Thn

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : Katolik Agama : Katolik

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS

Alamat : Wainitu Alamat : Wainitu

Status perkawinan : suami dan istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik : karena klien merasakan nyeri di daerah

lutu pada kedua kaki

b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas : kehamilan adalah

anugrah dari tuhan yang harus dijaga.

c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan

terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana : Ya, kesulitan

 membagi waktu antara suami dan anak, waktu lebih terfokus pada anak

d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas :

harapan saya semoga anaknya sehat

e. Ibu tinggal dengan siapa ………Suami………………………….

f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …anak dan suami…….

g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …peduli dan mau

membantu mengurusi anak - anak…….

h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( X ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat Menstruasi :

1) Menarche : umur 12 thn . Siklus : teratur ( X ) tidak ( )

2) Banyaknya : ………………… Lamanya : 5 – 7 hari

3) HPHT : …28 – 30 hari Keluhan : …dismenore

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO TAHUN Umur penyulit jenis penol peny Lase infek perdara Je b pj
. kehamilan ong ulit rasi si han nis b
1 20 3 bln Pendar Nor Bidan - - X P 8 4
tahun ahan mal k 4
g c
m

16 - nor
2 - bidan - - - L
tahun mal 7
k 4
g 7
c
m

c. Kehamilan Sekarang :

Diagnosa : G ……..P……….A……… H ……x…Mg

Imunisasi : TT 1 x sudah  belum

TT2 x sudah  belum

ANC berapa kali ………………………………

 Keluhan selama hamil :

 mual

 muntah

 pusing

Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil  ya  tidak

Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia …………..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

1) Breast care :( ) Ya ( ) Tidak

2) Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak

3) Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak

4) Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak

5) KB :( ) Ya ( ) Tidak

6) Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

d. Persalinan Sekarang :

i. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..

 teratur  tidak

interval ……………………………………

lama ………………………………………

Kekuatan …………………………………

ii. Pengeluaran Pervagina

Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.

Jumlah : ………………………………..

iii. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….

Hasil ………………………

Effecement …………%
 Ketuban : + / -

Presentasi anak …………

Bidang Hodge ………….

iv. Kala Persalinan :

1. Kala I :

(1) Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….

(2) Lama kala I :……… Jam ………..Menit

(3) Pengobatan yang didapat : ……………..

2. Kala II :

a. Mulai : Tgl ………….. Jam………….

b. Lama kala II : ………..Jam …………. Menit

c. Pengobatan yang didapat : ………………….

d. Penyulit : ………………….

e. Cara mengatasi : ……………………………

f. Keadaan bayi :

g. Lahir tgl : ……………… Jam ……………..

h. Jenis Kelamin : L / P

i. Apgar Score 1 : ……………….

j. Apgar Score 5 : ……………….

3. Kala III

a. Mulai : Tgl ………………Jam………………….

b. TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek

c. Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.

d. Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan

Sebutkan ……………..

Kotiledon :  lengkap  tidak

Selaput :  lengkap  tidak

Perdarahan selama persalinan : …………………CC.

Pengobatan yang didapat : ………………………….

4. Kala IV :
 a. Keadaan Umum : …………………

b. Tanda vital :

TD : …………..mmHg P : …………X/menit

N : ………….X/menit S :………….C

c. TFU : ……………………………

d. Kontrakssi uterus :  baik  jelek

e. Perdarahan :  Ya  tidak Jumlah : ………CC

f. Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi

Jumlah Hecting : ………..

e. Keadaan Bayi :

i. BB : ………………gram

ii. PB : ………………CM

iii. Pusat:  Normal  Abnormal

iv. Perawatan tali pusat :

 Alkohol 70%

 Bethadine

 Lainnya :……………

v. Anus :  berlubang  tertutup

vi. Suhu : …………C

vii. Lingkar kepala :

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.

Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm

Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.

viii. Kelainan kepala :

 Caput succedanum  Cephal Hematoma

 Hidocephalus  Microcephalus

• An encephalus

ix. Lain – lain :………………

x. Pengobatan yang didapat :………………………………….

 f. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………

Lama Persalinan :

Kala I : …………………. Jam

Kala II : …………………..Jam

Kala III : …………………..Jam

Kala IV : ………………….. Jam

3. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : ( X ) ya ( ) tidak

b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( X ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …sejak kehamilan anak ke 2

d. Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...

Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….

Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit diabetes mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola nutrisi

1) Frekwensi makan : …3x/hari

2) Nafsu makan : ( X ) baik ( ) tidak nafsu , alasan

 ……………………………

3) Jenis makanan rumah :

 Makanan cepat saji

 Sayur

 Daging

 Buah - buahan

4) Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( X ) tidak

ada

5) Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………

b. Pola eliminasi

BAK

1) Frekwensi : ...3…..kali

2) Warna : …kuning kecoklatan…..

3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ………tidak ada

BAB

1) Frekwensi : …1….kali

2) Warna : …coklat.

3) Bau : …khas..

4) Konsistensi : ……lunak.

5) Keluhan : …tidak ada…..

c. Pola personal Hygiene

1) Mandi

a) Frekwensi : ……2 x/hari

b) Sabun : ( X ) Ya ( ) tidak

2) Oral hygiene

a) Frekwensi :………3 x/hari

b) Waktu : ( X ) Pagi ( X ) sore ( X ) Setelah makan

3) Cuci rambut

a) Frekwensi : ………1x/hari
 b) Shampo : ( X ) ya ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama tidur : 6 Jam /hari

2) Kebiasaan sebelum tidur : ………berdoa…………

3) Keluhan : …………nyeri pada lutut…………………………………

e. Pola aktifitas dan latihan

1) Kegiatan dalam pekerjaan : ………mengajar…………………………

2) Waktu bekerja : ( X ) Pagi ( ) sore ( ) Malam

3) Olah raga : ( ) Ya ( X ) Tidak

4) Jenisnya : ………………………………………………………………

5) Frekwensi : ………………………

6) Kegiatan waktu luang : …berlibur bersama keluarga

7) Keluhan dalam aktifitas : …sering mengalami nyeri pada lutut

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : ( ) Ya , sebutkan ……………… ( X ) Tidak

2) Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ……………… ( X ) Tidak

3) Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ………… ( X )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : …Normal…

b. Kesadaran : ……Compos Mentis…

c. Tekanan darah : …140/80 mmHg

d. Nadi : ……90 x/menit

e. Respirasi : …24x/ menit……

f. Suhu : ………36,7 C

g. Berat badan : …50 kg

h. Tinggi badan : ……156.cm

i. Sistem penglihatan

1) Posisi mata : ( X ) simetris ( ) Asimetris

2) Kelopak mata : ( X ) Normal ( ) Ptosis

3) Gerakan mata : ( X ) Normal ( ) Abnormal

4) Pergerakan bola mata : ( X ) Normal ( ) Abnormal

5) Konjungtiva : ( X ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat

merah

6) Kornea : ( X ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat

perdarahan

7) Sklera : ( X ) Ikterik ( ) Anikterik

j. Sistem Pernafasan

1) Jalan nafas :( X ) Bersih ( ) Sumbatan ( ) sputum ( )

Lendir ( ) Darah ( ) Lidah

2) Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak ( X ) Dengan

aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

3) Suara nafas :( X ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler

( ) Ronkhi ( ) Wheezing

4) Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( X ) Tidak

5) Lain – lain : ………………………………………………………..

k. Sirkulasi jantung

1) Kecepatan denyut apical : …90 x/menit

2) Irama : ( X ) Teratur ( ) Tidak teratur

3) Kelainan bunyi jantung : ( X ) Murmur ( ) Gallop

4) Sakit dada : ( ) Ya ( X ) Tidak

5) Timbul :( ) Saat beraktifitas ( X ) Tanpa aktifitas

6) Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk ( ) Seperti terbakar

( ) Seperti tertimpa benda berat.

l. Sistem Pencernaan

1) Keadaan mulut

a) Gigi :( ) Carries ( X ) Tidak

 b) Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( X ) Tidak

c) Lainnya : ……………………………………….

m. Sistem Uro Genital :

1) BAK

a) Pola rutin : ….3 x/hari ( X ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

b) Jumlah : 1500 cc/24jam

c) Warna :( ) Kuning Jernih ( X ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

d) Lainnya : ……………………………………………………………….

n. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

1) Turgor kulit : ( X ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

2) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( X ) Kemerahan

3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( X ) Ya ( ) Tidak

4) Kesulitan dalam pergerakan : ( X ) Ya ( ) Tidak

5) Lainnya : ………………………………………………………………...

o. Dada dan Axilla

1) Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak

2) Areolla mammae : ……………………..

3) Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )

4) Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
● Membesar : ya/tidak ● Mengecil : ya/tidak
● Arah : ……………….. ● Arah : ………………..
● Linea : Alba/Negra ● Linea : Alba/Negra
● Striae : Albicans/Lividae ● Striae : Albicans/Lividae
● Luka bekas operasi : ● Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi PERINEUM
● Leopold I : ● Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:…………………. ● Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
● Leopod II ………………. ( ) Medialis
● Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
● Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen
● Ruptur : Ya / Tidak
● Osborn Test : ………………………..
● Tanda – tanda infeksi : …………………
● TBJ :………………….
● Lokhea : ………………………………..
● Kontraksi :……………
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi :
Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ……….
Oedem / Hematom : …………………..

Data Tambahan :
Palpasi
………………………………………………..
● TFU:………………….
………………………………………………..
……………………………………………….
● Kontraksi :……………
………………………………………………
● Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
7. Data Penunjang
a. Laboratorium :……………………………………………………………………
b. USG :……………………………………………………………………………..
c. Rontgen : ………………………………………………………………………
d. Terapi yang didapat ……………………………………………………………

8. Data Tambahan
 DATA SUBYEKTIF

1)Klien mengeluh nyeri pada tumit

2)Klien mengatakan sulit tidur

3)Klien mengatakan takut dengan kondisinya

4)Klien mengatakan sakit kepala karena sering memikirkan usianya

5)Klien mengatakan takut tidak dapat memenuhi kebutuhan seksual

suaminya

6)Klien mengatakan takut suaminya meninggalkannya

7)Klien mengatakan stres dengan keadaan usianya

8)Klien mengatakan kurang percaya diri dengan keadaannya saat ini

      DATA SUBYEKTIF

1) TD 140/80 mmHg

2) Nadi 90 x/menit

3) Saat dilakukan pemeriksaan klien terlihat banyak mengeluarkan

keringat

4) Tampak lingkaran hitam pada mata klien

5) Klien selalu memikirkan tentang usianya yang sudah tua

6) Klien nampak meringis pada saat berjalan.

Ambon…………………………………….
Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf

1 Ds: Stress Psikologi Gangguan pola
tidur
·  Klien mengatakan sulit untuk
tidur.
Do:
·  Tampak lingkaran hitam pada
mata.
·  Klien selalu memikirkan
tentang usianya yang sudah
tua.

2 Ds: Stress Psikologi Perubahan Proses

berpikir
·  Klien mengatakan takut
dengan kondisinya.
·  Mengatakan takut tidak dapat
memenuhi kebutuhan seksual
suaminya.
·  Klien mengatakan takut
suaminya meninggalkannya.
·  Klien mengatakan stres
dengan keadaan usianya.
Do:
·  Klien selalu
memikirkan tentang usianya
yang sudah tua.
·  Klien terlihat banyak
mengeluarkan keringat.
·  TD: 140/80 mmHg
·  Nadi: 90 x/menit

3 Ds: Fisik psikologik Nyeri

  Klien mengeluh nyeri pada

tumit
  Klien mengatakan sakit
kepala karena sering
 memikirkan usianya.
Do:
  Klien nampak meringis.
  Klien nampak meringis pada
saat berjalan.

4 Ds: Disfungsi Gangguan harga

seksual diri
  Klien mengatakan kurang
percaya diri dengan
keadaannya saat ini.
Do:
  Klien selalu memikirkan
tentang usianya yang sudah tua
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. R………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

No Diagnosa Tujuan Rencana intervensi Rasional

keperawatan
1 Gangguan pola  Pasien melaporkan perubahan dalam pola  Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan  Mengkaji perlunya dan
tidur berhubungan
dengan stress tidur/istirahat yang terjadi mengidentifikasi intervensi yang
psikologis.  Pasien mengungkapkn peningkatan rasa  Berikan tempat tidur yang nyaman tepat
sejahtera atau segar  Tingkatkan kenyamanan waktu tidur,  Meningkatkan kenyamanan tidur

Kriteria Hasil: misal: mandi air hangat, masase serta dukungan fisiologis dan

Pasien dapat tertidur dengan pulas.  Kurangi kebisingan dan lampu psikologis

 Dorongn positif yang nyaman  Meningkatkan efek relaksasi

 Berikan sedatife sesuai indikasi  Memberikan situasi kondusif untuk

tidur
 Perubahan posisi mengubah area
tekanan dan meningkatkan istirahat
 Dapat diberikan untuk pasien
tidur/istirahat.

2 Perubahan proses  Pasien mamapu mempertahankan  Sediakan waktu adekuat bagi pasien  Waktu reaksi mungkin diperlambat
pikir berhubungan
 dengan perubahan orientasi realita sehari – hari untuk memberikan respon terhadap dengan proses penuaan
fisiologis proses
penuaan.  Pasien mampu mengenali perubahan pola pernyataan  Kehilangan ingatan jangka pendek
pemikiran dan tingkah laku.  Catat masalah pasien tentang daya ingat dapat berguna untuk mengetahui
Kriteria Hasil: jangka pendek dan sediakan bantuan bahwa hal ini merupakan suatu
 Evaluasi tingkat stres individu dan yang wajar
 Klien dapat memahami dan mengerti
hadapi dengan tepat  Tingkat stres mungkin dapat
tentang perubahan proses penuaan
 Reorientasikan pada orang/waktu/tempat meningkat dengan pesat karena
sesuai kebutuhan kehilangan yang baru terjadi
 Catat perubahan siklik dalam mental dan seperti proses penuaan
tingkah laku  Membantu pasien untuk
mempertahankan fokus
 Mungkin timbul sebagai respon
dari penurunan fisiologi tubuh

3 Nyeri  Keluhan nyeri berkurang/terkontrol  Kaji keluhan nyeri, perhatikan  Sebagai dasar pengawasan
berhubungan
dengan  Pasien tampak rileks intensitas (skala 0-10), lamanya dan keefektifan intervensi
fisik/psikologik  Pasien mampu melakukan aktivitas lokasi  Menurunkan ketegangan otot
Kriteria Hasil:  Beri tindakan kenyamanan memfokuskan kembali perhatian
 Klien dapat mengikuti aturan  Batasi aktivitas fisik pasien dan peningktan kemampuan koping
farmakologi yang ditentukan.
 Dorong tehnik manejemen stres  Mengurangi pengeluaran energi
    Klien dapat mendemontrasikan (relaksasi)  Memfokuskan kembali perhatian
penggunaan keterampilan relaksasi  Berikan analgesik sesuai indikasi dan kontrol individu
dan aktifitas hiburan sesuai indikasi  Menghilangkan nyeri dan
situasi individu. mengurangi ketidaknyamanan

4 Gangguan harga  Pasien menyatakan masalah dan  Berikan waktu untuk mendengar  Memberikan kesempatan untuk
diri berhubungan
dengan perubahan menunjukkan pemecahan masalah yang masalah dan ketakutan pasien memperbaiki kesalahan konsep,
feminitas atau sehat  Kaji stress emosi pasien. Dorong pasien seperti:perubahan tubuh karena
ketidakmampuan
mempunyai anak  Pasien menyatakan penerimaan diri pada untuk mengekspresikan dengan tepat menopause
situasi dan adaptasi terhadap perubahan  Berikan informasi akurat tentang  Biasanya wanita takut tidak
pada citra tubuh. masalah pasien mampu memenuhi peran repoduksi
 Berikan lingkungan terbuka pada dan mengalami kehilangan
Kriteria Hasil: pasien untuk mendiskusikan masalah  Memberikan kesempatan pada
 Pasien dapat menerima keadaan seksualitas. klien untuk bertanya dan
fisiologis yang ada. mengasimilasi informasi
 Pasien tampak rileks dengan usianya.  Meningkatkan keyakinan dan
mengidentifikasi kesalahan konsep
yang dapat mempengaruhi
penilaian situasi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. R………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )
DX 1 08/11/2 13: 00 - Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi S : Klien mengatakan masih sulit tidur dan hanya dapat
0 wit
- Berikan tempat tidur yang nyaman tidur ± 5 jam/hari. Klien mengatakan masih sering
- Tingkatkan kenyamanan waktu tidur, misal: mandi air melamun
hangat, masase
.O : Klien terlihat sering melamun, terdapat kantung
- Kurangi kebisingan dan lampu
mata, wajah terlihat lesu.
- Dorongn positif yang nyaman
- Berikan sedatife sesuai indikasi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

DX 2 08/11/2 12:00 - Sediakan waktu adekuat bagi pasien untuk

0 wit S : Klien mengatakan masih dapat mengingat hari,
memberikan respon terhadap pernyataan
tanggal, jam, namun lupa nama - nama perawat. Dari 5
- Catat masalah pasien tentang daya ingat jangka pendek
perawat klien hanya mampu menyebutkan 2 perawat.
dan sediakan bantuan
- Evaluasi tingkat stres individu dan hadapi dengan tepat O : Klien terlihat bingung dan lupa, disorientasi waktu
 - Reorientasikan pada orang/waktu/tempat sesuai
dan orang. Klien terlihat hanya mampu melakukan
kebutuhan
pengulangan brain gym/senam otak saat kaki kiri
- Catat perubahan siklik dalam mental dan tingkah laku
menyilang ke atas dengan gerakan tangan kanan dan
saat kaki kanan menyilang ke atas dengan gerakan
tangan kiri.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

Dx 3 08/11/2 12:30 - Kaji keluhan nyeri, perhatikan intensitas (skala 0-10), Mengkaji tingkat nyeri yang sedang di alami oleh klien
0 wit
lamanya dan lokasi menggunakan PQRST dan skala nyeri ( 0-10 ,
menggunakan Numeric Pain Intensity Scale )

S : klien mengatakan sendinya sering terasa nyeri

P : Klien mengatakan nyeri apabila

melakukan aktivitas seperti berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama

Q : Nyeri

R : Pada lutut

S : Skala nyeri 5
 T : Terus-menerus

O : klien tampak kesakitan

A : klien masih merasa lututnya sering sakit

P : Masalah belum teratasi

S : klien mengatakan bersedia

- Beri tindakan kenyamanan ( Dorong menggunakan
teknik manajemen nyeri seperti nafas dalam, distraksi ) O : klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : Klien tampak rileks

P : Intervensi teratasi

S : klien mengatakan bersedia

- Batasi aktivitas fisik pasien
O : klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam dengan
berulang

A : Klien tampak rileks

P : Intervensi teratasi
 - Dorong tehnik manejemen stres (relaksasi) S : klien mengatakan bersedia

O : klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam

- Berikan analgesik sesuai indikasi

S: klien bersedia untuk dilakukan tindakan keperawatan

Dx 4 08/11/2 14:00 - Berikan waktu untuk mendengar masalah dan

0 wit S : Klien mengatakan umurnya sudah tua, tidak cantik
ketakutan pasien
seprti yang dulu dan mersa malu pada dirinya karena
tidak mampu memenuhi kebutuhan seksual suami.

O : Klien terlihat sering melamun, dan lemas

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

- Kaji stress emosi pasien. Dorong pasien untuk

S : klien mengatakan takut dan khawatir dengan
mengekspresikan dengan tepat
 keadaannya

O : klien tampak cemas dan gelisah

- Berikan informasi akurat tentang masalah pasien

S : Pasien telah mengerti tentang  penyakitnya

O : Pasien paham dengan proses  penyakit yang

dideritanya.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

- Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk

mendiskusikan masalah seksualitas.
S : Klien mengatakan umurnya sudah tua, tidak cantik
seprti yang dulu dan mersa malu pada dirinya karena
tidak mampu memenuhi kebutuhan seksual suami.

O : Klien terlihat sering melamun, dan lemas

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.