ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Oleh
NAMA : ARI DAYOS TABAKWAN
NPM : 12114201180122

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KASUS 2

Tuan ahmat usia 39 tahun, datang ke IGD diantar istrinya. Keluhan nyeri perut yang hebat sejak 1 hari yang
lalu dan menjalar sampai ke belakang; mual; setiap kali makan muntah; tidak bisa kentut perut terasa penuh
( begah); serta sudah 4 hari tidak bisa buang air besar. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
perawat instalasi gawat darurat diperoleh TTV 130/ 90 mmHG Nadi 88 x/meni respirasi 26x/menit; distensi
abdomen, nyeri abdomen bising serta bising usus melemah 1-2 kali/menit. dr mengisnrtuksukan kepada
perawat untuk pemasangan infus NaCL 0.9 % 24 tts/menit, pasang NGT terbuk; serta pasien dipuasakan. Serta
lakukan pemeriksaan radiologi berupa foto polos abdomen serta CT.scan abdomen serta pemeriksaan
laboratorium berupa pemeriksaan elektrolit seperti natrium, kalium. Serta memeriksa analisa gas darah

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Protestan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Hatu
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Alamat : Hatu
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
Tn. A mengeluh nyeri perut yang hebat sejak 1 hari yang lalu dan menjalar sampai ke
belakang
b. Riwayat penyakit sekarang
Tn. A mengeluh nyeri perut yang hebat sejak 1 hari yang lalu dan menjalar sampai ke
belakang; mual; setiap kali makan muntah; tidak bisa kentut perut terasa penuh ( begah);
serta sudah 4 hari tidak bisa buang air besar
 c. Riwayat penyakit dahulu
Tn. A tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Tn. A tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

B. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : Klien terlihat sesak nafas, RR 26 x/mnt
B2 (Blood) : TD 130/ 90 mmHG, Nadi 88 x/meni
B3 (Brain) : Compos mentis
B4 (Bladder) : Tidak ada distensi kandung kemih
B5 (Bowel) : distensi abdomen, nyeri abdomen bising serta bising usus melemah 1-2 kali/menit
B6 (Bone) : Ekstremitas dapat digerakkan

C. Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi
- Foto polos abdomen :
- CT.scan abdomen :
b. Laboraturium
- Elektorlit :
- Natrium :
- Kalium :
c. Gas darah :
D. PQRST
P : distensi abdomen, nyeri abdomen bising serta bising usus
Q : klien merasakan nyeri secara terus menerus
R : klien merasakan nyeri hebat dibagian perut dan dibagian abdomen
S : klien merasakan nyeri hebat pada skala 7
T : Nyeri dirasakan klien 1 hari yang lalu
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Domain:12 kenyamanan
Tn. A mengatakan nyeri Kelas 1 : kenyamanan fisik
di perut dan menjalar sampai Hipomotolitas 00132 :Nyeri akut
kebelakang (kelumpuhan intestinal)
Data Objektif :
 Tn. A tampak kesakitan
dan memegangi perutnya. Distensi abdomen
 TD 130/90 mmHg,
Nadi 88 x/menit, RR
26 x/menit, Suhu 36,2
˚C Nyeri

2 Data Subjektif : Gangguan gastrointertinal Domain 2 : Nutrisi

Tn. A mengatakan mual dan Kelas 1 : Makan
setiap kali makan muntah Kelumpuhan anoreksia 00002 :Ketidakseimbangan
Data Objektif : nutrisi kurang dari kebutuhan
infus NaCL 0.9 % 24 tts/menit Asupan nutrisi tidak ade kuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan

3 Data Subjektif : Gangguan Domain 3 : Eliminasi dan

Tn. A mengatakan tidak bisa Gastrointertinal Pertukaran
kentut perut terasa penuh Kelas 2 : Fungsi
( begah); serta sudah 4 hari tidak Hialangnya kemampuan intertinal Gastrointertinal
bisa BAB dalam pasase material fases 00011: Konstipasi
Data Objektif :
 distensi abdomen, nyeri Ganguan eliminasi BAB
abdomen bising serta
bising usus melemah 1-2
kali/menit
  TD 130/90 mmHg, konstipasi
Nadi 88 x/menit, RR
26 x/menit, Suhu 36,2˚C

Data Subjektif :
Gangguan elektorlit dan metabolik
Tn A mengatakan untuk
sementara dipuasakan

Data Objektif :
Pemasangan NGT Terbuk
Observasi tanda-tanda vital :
 TD 130/90 mmHg,
Nadi 88 x/menit, RR
26 x/menit, Suhu 36,2˚C
 Diagnosa Keperawatan

 Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
 Mual berhubungan dengan Situasional faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.
 Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman, nyeri

No Masalah keperawatan Intervensi Implementasi

1  Perfusi jaringan o Monitor TTV Setelah dilakukan asuhan selama 3
gastrointestinal o Monitor elektrolit hari ketidakefektifan perfusi jaringan
tidak efektif b/d o Monitor irama jantung gastrointestinal teratasi dengan
gangguan o Catat intake dan output secara kriteria hasil:
afinitas Hb akurat o Jumlah, warna, konsistensi
oksigen, o Kaji tanda-tanda gangguan dan bau feses dalam batas
penurunan keseimbangan cairan dan normal
konsentrasi Hb, elektrolit (membran mukosa o Tidak ada nyeri perut
Hipervolemia, kering, sianosis, jaundice) o Bising usus normal
Hipoventilasi, o Kelola pemberian suplemen o Tekanan systole dan diastole
gangguan dalam rentang normal
elektrolit sesuai order
transport O2, o Gangguan mental, orientasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi
gangguan aliran pengetahuan dan kekuatan
jumlah kalori dan jumlah zat
arteri dan vena otot normal
gizi yang dibutuhkan
o Pasang NGT jika perlu o Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat

Monitor output gaster dalam batas normal

o
2  Mual o Pencatatan intake output Setelah dilakukan tindakan
berhubungan secara akurat keperawatan selama 3 hari mual
dengan o Monitor status nutrisi pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Situasional o Monitor status hidrasi o Melaporkan bebas
faktor psikologis (Kelembaban membran dari mual
seperti nyeri, mukosa, vital sign adekuat) o Mengidentifikasi
o Anjurkan untuk makan hal-hal yang
 takut, cemas. pelan-pelan mengurangi mual
o Jelaskan untuk menggunakan o Nutrisi adekuat
napas dalam untuk menekan o Status hidrasi:
reflek mual hidrasi kulit
o Batasi minum 1 jam sebelum, membran mukosa
1 jam sesudah dan selama baik, tidak ada rasa
makan haus yang abnormal,
o Instruksikan untuk panas, urin output
menghindari bau makanan normal, TD, HCT
yang menyengat normal

3  Pola Nafas tidak o Posisikan pasien untuk Setelah dilakukan tindakan

efektif memaksimalkan ventilasi keperawatan selama
berhubungan o Monitor pola nafas 3 hari pasien
dengan nyeri menunjukkan
keefektifan pola
nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
o Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

4  Gangguan o Ajarkan pasien bagaimana Setelah dilakukan tindakan

merubah posisi dan berikan keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik
bantuan jika diperlukan mobilitas fisik teratasi dengan
berhubungan kriteria hasil:
o Klien meningkat dalam
dengan tidak
aktivitas fisik
nyaman, nyeri