PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Raya Sukorejo No. 07 Ds. Sumberejo, Sudimoro
No HP 0811367293 ( UGD )
E-mail : sukorejo–dinkespacitan@yahoo.com
PAC I TAN
Pacitan, 5 Januari 2018
Kepada
Nomor : 005 /005/408.36.26/2018 Yth Bapak/Ibu ...........................................
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (Satu) Tempat
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan
Calon Jamaah Haji Tahap 1

Sesuai dengan amanat Undang - undang Nomor 13 tahun 2008 bahwa

Pemerintah berkewajiban melakukan pembinaan , pelayanan , dan perlindungan yang
sebaik baiknya bagi Jamaah Haji sehingga Jamaah Haji dapat menunaikan ibadahnya
sesuai dengan ketentuan ajaran Islam. Pemerintah berkewajiban menyediakan layanan
kesehatan , keamanan , dan hal - hal lain yang diperlukan jamah haji , untuk itu kami
mengharap kehadirannya pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 12 Januari 2018
Waktu : 08.00 W I B s/d selesai
Tempat : Puskesmas Sukorejo
Pakaian : Pakaian Olah Raga
Keperluan : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
Tahap I
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

dr JAJANG JUNAIDI
PENATA
NIP 19771122 201001 1 010

Tembusan Kepada
1. Dinas Kesehatan Kab.Pacitan
2. Arsip
Lampiran :

1. Paket Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji tahap I meliputi

NO URAIAN PEREMPUAN LAKI -LAKI

1 Pemeriksaan Fisik 50.000,- 50.000,-
2 Laboratorium
Darah Lengkap ( Hb , LED, 55.000,- 55.000,-
Jumlah Leukosit , Hitung Jenis
Leukosit )
Golongan Darah 5.000,- 5.000,-
GDS 15.000,- 15.000,-
SGOT/SGPT 40.000,- 40,000,-
Kolesterol / LDL 20.000,- 20.000,-
Urine Lengkap ( Mikroskopik , 20.000,- 20.000,-
Makroskopik , Glukosa Urine,
Protein Urine )
Plano Test ( WUS ) 10.000,-
3 Home Care 40.000,- 40.000,-
Total Biaya ( Wanita ) 255.000,-
Total Biaya Laki Laki 245.000,-

Catatan : diharapkan sebelum Pemeriksaan Laboratorium harus berpuasa mulai jam 21.00 Wib
sampai diambil darahnya.