KOLABORASI ANTAR TENAGA

KESEHATAN (INTERPROFESIONAL
COLLABORATION)

LEMBAR KERJA

NAMA :
Asal Puskesmas:

PELATIHAN CALON PEMBIMBING LAPANGAN DOKTER LAYANAN PRIMER

BPPSDM KEMENKES R.I - FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
2017
 PENILAIAN PELAKSANAAN KOLABORASI
WORKPLACE BASED
(Dilakukan di Puskesmas)

ICCAS – Interprofessional Collaborative Competencies Attainment Survey

Dipergunakan untuk 360 degree appraisal pre and post
Observer:
Observee:
Kasus:
Tanggal Pengambilan Kasus

No. Kompetensi Penilaian

Komunikasi
1. Melakukan komunikasi efektif diantara tenaga 1 2 3 4 5
kesehatan yang terlibat dalam tim
interprofesional
2. Mendengarkan dengan baik ide dan masukan 1 2 3 4 5
dari tenaga kesehatan lain dalam satu tim
3. Mengekspresikan ide dan memberi masukan 1 2 3 4 5
kepada anggota tim tanpa penilaian sepihak
(judgment)
4. Memberikan umpan balik secara kontruktif 1 2 3 4 5
kepada tenaga kesehatan lain dalam tim
5. Memberikan ide dan masukan secara jelas dan 1 2 3 4 5
sikap yang baik

Kolaborasi
6. Menginisiasi komunikasi dengan tenaga 1 2 3 4 5
kesehatan untuk mendiskusikan suatu
masalah
7. Bekerja secara efektif dengan tenaga 1 2 3 4 5
kesehatan lain untuk meningkatkan kualitas
pelayanan

No. Kompetensi Penilaian

8. Belajar secara timbal balik dengan tenaga 1 2 3 4 5
kesehatan lain untuk meningkatkan kualitas
pelayanan

2
Peran dan Tanggung Jawab STS TS N S SS
9. Mendeskripsikan kontribusi apa yang 1 2 3 4 5
diberikan terhadap kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
10. Bertanggungjawab terhadap kontribusi diri 1 2 3 4 5
terhadap kerjasama tim
11. Memahami kontribusi apa yang dapat 1 2 3 4 5
diberikan kepada tim

12. Memahami bahwa kemampuan dan 1 2 3 4 5

keterampilan tenaga kesehatan lain dapat
saling melengkapi dan overlap

Kolaborasi dalam patient /family centered approach

13. Menggunakan pendekatan interprofesional 1 2 3 4 5
kepada pasien untuk menilai situasi
14. Menggunakan pendekatan interprofesional 1 2 3 4 5
kepada untuk menatalaksana pasien secara
holistik

15. Melibatkan pasien dan keluarga untuk 1 2 3 4 5

pengambilan keputusan

Manajemen konflik/Resolusi
16. Mendengarkan secara atentif perpektif yang 1 2 3 4 5
berbeda dari anggota tim lain

17. Mempertimbangkan ide dan masukan 1 2 3 4 5

anggota tim

18. Mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan 1 2 3 4 5

lain dengan sikap yang baik (respek)

Team Functioning
19. Mengembangkan perencanaan 1 2 3 4 5
penatalaksaaan dengan tenaga kesehatan lain
20. Negosiasi tugas dan tanggungjawab yang 1 2 3 4 5
tumpang tindih (overlap)

3
KETERANGAN:
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Sangat Setuju
N : Netral
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

INSTRUKSI:
1. Lakukan penilaian ini untuk diri sendiri dan tenaga kesehatan lain (Bidan,
Perawat, dll)
2. Penilain diri sendiri serahkan kepada tenaga kesehatan lain (Minimal 2 profesi
lain yang ada di wahana)

4
 Kasus Pertama

Lokasi pengambilan : Puskesmas/Klinik/RS* (Coret yang tidak Perlu

Diagnosis Kasus:……………………………..

1. Resume Kasus:

5
2. Analisis Kolaborasi Interprofesional

No Tenaga Kesehatan Peran dan Kewenangan dalam Kasus

1 Dokter

2 Perawat

3 Bidan

4 Ahli Gizi

5 Apoteker

6 Tenaga Kesehatan Lain

6
3. Analisis Kajian Keselamatan Pasien:

KTD= Kejadian Tidak Diharapkan,

yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi
oleh karena penanganan klinis (clinical
management).

KTC= Kejadian Tidak Cedera

Penanganan klinis yang tidak sesuai
kadang tidak menimbulkan cedera

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

terjadi jika hampir saja dilakukan
kesalahan dalam penanganan kinis,
tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.

KPC= Kejadian Potensi Cedera

Keadaan-keadaan tertentu dalam
pelayanan klinis, misalnya tempat
tidur yang tidak dilengkapi dengan
pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh,
berpotensi menimbulkan cedera

7
 4. Rafleksi Kasus:

DESKRIPSI
(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah dengan
bukti atau fakta yang ada)

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
................................................................................................

PERASAAN
(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah dilewati)

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................

8
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................

EVALUASI
(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah
didapatkan)

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...........................................................................................................................

ANALISIS
(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman anda?
sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

9
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................

KESIMPULAN
(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak dilakukan)

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................

RENCANA SELANJUTNYA
(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda menerapkan
pemahaman yang sudah anda dapatkan dari pengalaman)

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................

10
CEKLIS SABAR:
Komunikasi dalam Kerjasama Tim
No Kegiatan
0 1 2

1.
Nakes menjelaskan menjelaskan Situation
- Kondisi apa yang mendorong pasien
menelpon dokkter, yaitu : pasien lemas,
diare semakin sering dan keluar lendir
darah, muntar semakin sering
2.
Nakes menjelaskan menjelaskan Background
- Tax : 39,0 C, N : 92 x/menit, RR :
24x/menit, turgor normal, bibir kering.
- Produksi kencing menurun

3.
Nakes menjelaskan menjelaskan Assesment
- Kemungkinan ada disentri basiler atau
amoeba, dan dehidrasi sedang berat

4. Nakes menjelaskan menjelaskan

Recommendation
- Meningkatkan tetesan cairan
- Pemeriksaan feces

11