PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS WRINGINANOM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS WRINGINANOM
 DAFTAR ISI

BAB I ……………………………………………...................................................
DEFINISI........................................................................................... 1
BAB II ………………………………………………..............................................
RUANG LINGKUP...................................................................................... 3
BAB III ……………………………………………………………..............................
TATA LAKSANA ........................................................................................ 13
BAB IV ……………………………………………………………..............................
DOKUMENTASI............................................................................................... 26
BAB V ……………………………………………………………..............................
REFERENSI............................................................................................... 33

i
 BAB I
DEFINISI

A. Pengertian Risiko
a. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan. Jenis-
jenis risiko dalam pelayanan kesehatan:
o Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan
organisasi
o Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat lingkungan
o Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinis
o Financial risk: risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada
kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.
b. Manajemen risiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh

B. Pengertian Manajemen Risiko Klinis

1. Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien:
o dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
o mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko,
o belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event,
o memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi
kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.
2. Manajemen Risiko Klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko
tersebut.

C. Pengertian Kejadian Risiko

a. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/near miss adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
d. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

1
 e. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
f. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

D. Pengertian Analisis Risiko

a. Severity Assesment adalah penilaian keparahan suatu kejadian dan untuk memilih
kejadian yang akan diinvestigasi.
b. RCA (Root Cause Analysis/Analisis Akar Masalah) merupakan investigasi terstruktur
yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah paling dasar dan
untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terjadi lagi.
c. FMEA (Failur Mode and Effec Analysis) adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Lingkup manajemen risiko meliputi :

A. Lingkup Strategi dan Kebijakan
1. Strategi manajemen risiko: reaktif dan proaktif
2. Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden
3. Kebijakan dan prosedur menangani komplain
4. Informasi penanganan komplain bagi karyawan
5. Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
6. Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)
B. Lingkup Program :
1. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4. Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5. Risiko financial
6. Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)
Selain di atas, lingkup manajemen risiko juga meliputi :

I. MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

A. DEFINISI
Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko
untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di
Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN
Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas meliputi :
- Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan
Puskesmas
- Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan
lingkungan sekitar Puskesmas
- Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Penerapan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Wringinanom meliputi :
- Sarana dan prasarana bangunan Puskesmas

3
 - Sarana prasarana fasilitas Puskesmas termasuk rasio jumlah karyawan dan toilet,
dsb
- Tata ruang dan penetapan zona risiko
- Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembaban
- Pemantauan fasilitas sanitasi Puskesmas
1) Toilet dan Kamar Mandi,
2) Pembuangan sampah,
3) Penyediaan air minum dan air bersih,
4) Hygiene dan sanitasi makanan
5) Pengolahan limbah,
6) Pengolahan limbah medis
7) Pengelolaan linen
8) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
9) Dekontaminasi dan sterilisasi
10) Promosi hygiene dan sanitasi
C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DI PUSKESMAS
Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Wringinanom diterapkan pada seluruh
kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas
2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Poskesdes dan Posyandu
3. Kegiatan pasien/ pengunjung Puskesmas
4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas
- Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh
ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:15 artinya setiap penambahan 15 karyawan harus
ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan

4
  Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala
Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis
bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat,
ruang Akreditasi dan Musholla
 Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2M)
 Risiko tinggi: meliputi Poli P2M, Laboratorium, UGD dan tempat
penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah
pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik (sampah basah) dan non organik
(sampah kering) di setiap ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna hitam.
Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan di Puskesmas
5. Pengolahan limbah

5
 o Limbah cair ditampung dalam IPAL Puskesmas
6. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan sementara
untuk dikirim ke tepat pemusnahan
7. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi
dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,
sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang sampah,
kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.
d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas
sanitasi
D. DOKUMENTASI
Seluruh kegiatan manajemen risiko lingkungan didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas

II. MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

A. DEFINISI
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan dan
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko
layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan
pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut.

6
 Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan
risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang dapat
berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas adalah untuk
keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis
bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan
risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Wringinanom
meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/ pengunjung Puskesmas
2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Puskesmas
lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Wringinanom dilaksanakan
di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pemeriksaan Umum
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
4. Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Laboratorium
7. Farmasi
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di
jaringan pelayanan Puskesmas Wringinanom yang melaksanakan layanan klinis seperti
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan termasuk imunisasi. Jaringan pelayanan
Puskesmas yang dimaksud meliputi: Puskesmas Pembantu (Pustu), Polindes/ Poskesdes
dan Posyandu.
C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko yang
berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal

7
 - Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
Unit Layanan Risiko
Pendaftaran dan Rekam - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis
Pemeriksaan umum, - Kesalahan diagnosis
Kesehatan Gigi dan - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
mulut, KIA/ KB dan - Kesalahan pemberian terapi
Pelayanan Gawat - Kesalahan pemberian resep
Darurat - Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan
perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang
Farmasi - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen
risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
2. Analisis risiko (Risk Assessment)

8
 Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
Formulir berikut:

Formulir Analisis FMEA

Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Wringinanom
FAIL
FREKUE KEMUD RPN
URE VALI
NSI KEGAW AHAN (OC
(Kega PENYE EFE SOL DASI
No TERJAD ATAN TERDET C x
galan/ BAB K USI SOLU
INYA (SV) EKSI SV x
Kesala SI
(OCC) (DT) DT)
han)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat
sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit
dideteksi
3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan
perbaikan (treatment) ataukah tidak.
4. Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada
petugas Puskesmas lainnya.
D. DOKUMENTASI
Seluruh kegiatan manajemen risiko layanan klinis didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.

III. MANAJEMEN RISIKO PELAKSANAAN PROGRAM

9
A. DEFINISI
Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya
untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko atas
pelaksanaan program Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP
Manajemen risiko pelaksanaan program Puskesmas meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
- Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada pelaksanaan
kegiatan Posyandu balita dan Posyandu lansia
C. PENERAPAN
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses penimbangan
menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi
- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat

10
 2. Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) seperti dalam Formulir berikut:
3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan
analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused
Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas
untuk dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada
Tim Mutu Puskesmas
4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya
D. DOKUMENTASI
Seluruh kegiatan manajemen risiko layanan klinis didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

11
 BAB III
TATA LAKSANA

Untuk dapat menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi, diperlukan sebuah
proses yang dinamakan sebagai manajemen risiko.
A. Tahapan Proses Manajemen Risiko
Tahapan proses manajemen risiko adalah sebagai berikut :
1. Menetapkan lingkup manajemen risiko
Tahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap menetapkan
lingkup manajemen risiko seperti Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien,
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis

2. Idensifikasi Risiko
Tahapan kedua dalam proses manajemen risiko adalah tahap identifikasi risiko.
Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus menerus
dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian
terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. Proses identifikasi risiko ini
mungkin adalah proses yang terpenting, karena dari proses inilah, semua risiko yang
ada atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan, harus diidentifikasi. Adapun
proses identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak
ada risiko yang terlewatkan atau tidak teridentifikasi. Dalam pelaksanaannya,
identifikasi risiko dapat dilakukan dengan beberapa teknik, antara lain:
a. Audits
b. Complaints
c. Claims
d. Incidents

3. Analisa Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi, selanjutnya dapat
dilakukan suatu analisa untuk menganalisa dampak risiko secara keseluruhan, dengan
menggunakan matriks evaluasi risiko. Analisis risiko merupakan upaya untuk
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik
evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.
Analisa risiko dengan cara : Severity analysis (analisis tingkat kegawatan, Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA)/analisis terhadap kegagalan dan efek prosedur,
Root Cause Analysis (RCA)/ analisis akar penyebab masalah.

12
3.1 Severity Analysis (Analisis Kegawatan/Bahaya)
Severity analysis dengan menggunakan parameter probabiltas dan severity.
Severity, meliputi minor, moderat,mayor dan extreme. Severity assesment,
menilai kegawatan / bahaya dengan memadukan probability dan severity seperti
pada tabel.
Langkah dalam severity assesment adalah menentukan :
a) Probability, meliputi sangat sering, kemungkinan besar, mungkin, sepertinya
tidak akan dan sangat kecil
Tabel Tingkat Probabilitas

DESKRIPSI INSIDEN

Hampir sering muncul dalam waktu yang

Sangat Sering
relative singkat

Kemungkinan besar terjadi Beberapa kali terjadi dalam 1 Tahun

Mungkin terjadi Terjadi kira – kira 1 – 2 tahun

Sepertinya tidak akan

Terjadi kira – kira 2 – 5 tahun
terjadi
Sangat kecil kemungkinan Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 -
terjadi 30 tahun)

b) Severity meliputi sangat gawat, gawat, sedang, tidak begitu gawat dan
tidak gawat
Tabel Severity
DESKRIPSI INSIDEN
Penderita meninggal tidak terkait proses
alami penyakit. Contoh: meninggal karena
Sangat gawat
persalinan, kesalahan prosedur yg
menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
Pasien dengan kerugian permanen fungsi
Gawat utama tubuh (sensorik, motorik, psikologi,
intelegensi) cacat
Pasien dengan berkurangnya permanen
fungsi tubuh. Contoh: cidera ringan sampai
Sedang
sedang, penambahan lama perawatan/operasi
tambahan/prosedur tambahan
Pasien dengan peningkatan tingkat
Tidak begitu gawat
perawatan termasuk review dan evaluasi
Pasien tanpa cidera atau tanpa terkait
Tidak gawat
perawatan/lama menginap

13
 Tabel Assesment Severity catagory of incidents
Severity
Tidak
Probability Sangat Gawat Sedang begitu Tidak
gawat gawat gawat

Sangat Sering 1 1 2 2 3

Kemungkinan 3 3
1 2
besar terjadi 1
Mungkin terjadi 2 2 3 4
1
Sepertinya tidak 4 4
2 3
akan terjadi 1
Sangat kecil
kemungkinan 2 3 3 4 4
terjadi

Keterangan :
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
Kejadian yang masuk dalam katagori 1=extreme risk (warna merah)
dan katagori 2 = high risk (warna kuning) adalah kejadian yang perlu
dilakukan investigasi / RCA.

3.2 Root Cause Analysis (RCA)

Langlah RCA adalah sebagai berikut :
a) Investigasi kejadian:
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
b) Rekonstruksi kejadian :
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya
adverse event ataupun near miss,
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,

14
  lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
c) Analisis sebab :
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
 Sistem breakdown, system failure, system incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
d) Menyusun rencana tindakan :
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab
yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian
dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
e) Melaporkan proses analisis dan temuan kepada Kepala Puskesmas:
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan

15
 Diagram Root Cause
Masala
h

ROOT CAUSE

3.3 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
Langkah – langkah FMEA adalah sebagai berikut :
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering

16
  Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x
DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Saverity Rating Scale (SV)

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan
berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi
dari pelanggan dan/atau menyebabkan gangguan sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
ketidakpuasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
5 besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak
sampai sedang cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
3 dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan
tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berdampak pada sistem
Occurance Rating Scale (Occ)

17
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan terjadinya Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari
dapat dipastikan atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
7 sangat tingggi tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga
3 sedang bulan
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
rendah sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
sangat rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale (Dt)

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
diketahui kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera
dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi
diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi
3 diketahui tidak otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan
diketahui proses untuk mencegah kesalahan

Tabel FMEA

18
 Failure Cause of Effects of Occ SV DT RPN Design Action/Solution Design
Mode Failure Failur Validation

4. Evaluasi Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, langkah
selanjutnya melakukan evaluasi risiko. Tim manajerial menentukan apakah risiko
memerlukan tindakan atau tidak. Jika suatu risiko memerlukan tindakan maka tim
manajerial menyusun rencana aksi.
5. Tindakan / treatment terhadap risiko
Tim manajerial memformulasikan strategi penanganan risiko yang tepat.
Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial / konsekuensi dari risiko
itu sendiri. Adapun tujuan dari strategi ini adalah untuk memindahkan dampak
potensial risiko sebanyak mungkin dan meningkatkan kontrol terhadap risiko.
Tindakan risiko bertujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan resiko yang
mungkin timbul.
6. Monitoring
Monitoring dilaksanakan untuk mengamati dan meninjau pelaksanaan tindakan,
apakah pelaksana melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan.
7. Komunikasi
Komunikasi risiko dilakukan kepada stakeholders, tim manajerial dan pelaksana
agar proses manajemen risiko dapat diterapkan dengan efektif.

B. Tim Manajemen Risiko

Tim manajemen risiko terdiri dari Risk Manager, Assistant Risk Manager dan Health
& Safety Manager.
 Risk Manager : Kepala Puskesmas
 Assistant Risk Manager : Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu
 Health & Safety Manager :
 Koordinator Mutu bidang Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
 Koordinator Mutu bidang Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
 Koordinator Mutu bidang Administrasi dan Manajemen (Admen).

19
 Tim manajemen risiko mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi,
memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis maupun non-klinis dalam
organisasi. Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah menyediakan dukungan,
dan meningkatkan kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh karyawan tentang
mengelola risiko
Uraian tugas dan Tanggung jawab tim manajemen risiko :
a. Risk Manager
Uraian tugas :
 Merumuskan,memelihara dan mereview secara periodik efektivitas
penerapan manajemen resiko
 Menetapkan kebijakan dan pedoman manajemen resiko
 Memberikan arahan strategis tentang penerapan manajemen resiko

Tanggung jawab : bertanggung jawab dan akuntabilitas terhadap keseluruhan

manajemen risiko

b. Assistant Risk Manager

Uraian tugas Assistant Risk Manager adalah sebagai berikut :
 Mengkoordinasikan penetapan konteks risiko.
 Mengintegrasikan penerapan manajemen risiko pada lintas fungsi
organisasi.
 Memelihara efektivitas penerapan manajemen risiko secara periodik.
 Mengelola risiko korporat yang berdampak strategis dan risiko unit kerja
yang signifikan.
 Memberikan saran mengenai penerapan manajemen risiko kepada Risk
Manager
 Melaporkan dan mengkomunikasikan secara periodik tentang penerapan
manajemen
 Meningkatkan kesadaran tantang manfaat penerapan manajemen risiko di
seluruh karyawan.
 Memfasilitasi kegiatan–kegiatan penerapan manajemen risiko di
lingkungan Puskesmas.
 Memfasilitasi kegiatan-kegiatan penerapan manajemen risiko di unit–unit
kerja.
 Memonitor penerapan manajemen risiko di unit-unit kerja.
 Melakukan tugas-tugas sebagai counterpart dalam penerapan manajemen
risiko.
 Mensosialisasikan penerapan manajemen risiko secara efektif di
lingkungan Puskesmas.

20
  Memfasilitasi pengembangan kompetensi para pihak yang terkait dalam
penerapan manajemen
Tanggung jawab Assistant Risk manager adalah bertanggung jawab terhadap
manajemen risiko pada semua tingkat operasional pelayanan
c. Health & Safety Manager
Uraian tugas Health & Safety Manager adalah :
 Menerapkan manajemen risiko terhadap pencapaian sasaran dan tujuan di
unit kerjanya.
 Melakukan risk assessment yang meliputi identifikasi risiko, analisis
risiko, dan evaluasi risiko.
 Melakukan penanganan (mitigasi) terhadap risiko yang menjadi tanggung
jawab unit kerjanya.
 Melakukan monitoring dan reviu atas penerapan manajemen risiko serta
melakukan analisis terhadap potensi timbulnya risiko baru.
 Mengkomunikasikan hasil penerapan manajemen risiko kepada assistant
risk manager
 Memelihara dan mendokumentasikan data pengelolaan risiko.
C. Strategi Dalam Manajemen Risiko Klinis
Strategi dalam manajemen resiko klinis antara lain :
a. Strategi Proaktif :
o Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis
yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada
semua lini pelayanan.
o Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga
tidak terjadi tumpang tindih
o Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
o Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan
peralatan medis/klinis
o Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
o Kebijakan dalam:
o fire safety,
o infectious and non-infectious waste management,
o infection control
o occupational health
o Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata.
o Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan
terjamin ketelursuran

21
 o Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
o Serah terima dilakukan secara adekuat
o Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga
mengenai keputusan terapi/tindakan klinis
o Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb,
pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani
b. Strategi Reaktif :
o Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan
dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang terkait
o Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-
faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan
o Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root
cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
o Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis
maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk
register untuk audit dan analisis.

B. Penanganan terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC

Langkah–langkah penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Catat setiap kejadian risiko pada register/catatan kejadian risiko
2. Laporkan setiap kejadian risiko mulai dari pelaksana kegiatan, penanggung jawab
upaya, Tim mutu dan Kepala Puskesmas
3. Lakukan Severity analysis untuk menentukan prioritas kegawatan/bahaya dari
kejadian risiko;
4. Lakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk mengetahui akar penyebab masalah dan
rencana tindak lanjut untuk kejadian risiko yang masuk katagori extreem risk dan
high risk;
5. Tindaklanjuti temuan hasil RCA
6. Lakukan FMEA untuk menganalisis prosedur;
7. Lakukan Monitoring dan Komunikasi antara Kepala Puskesmas, tim manajemen, dan
pelaksana.

22
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang berhubungan dengan kegiatan manajemen risiko harus

didokumentasikan dan dikendalikan dengan baik sesuai dengan form yang berlaku. Setiap
penanggung jawab program/pelayanan mencatat kejadian risiko pada buku catatan Kejadian
Risiko.

Form dokumentasi kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :

a. Form Analasis Akar Masalah (RCA)
FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1. Kejadian yang akandianalisa :

2. Tim RCA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikan semua area terkait terwakili)
c. Petugas notulen :
3. Tanggal pelaksanaan RCA : mulai……………………selesai……………………..
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung
b. Dokumen:
c. Wawancara:
d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini:
WAKTU

Kejadian
Informasi
Tambahan
Good practice
(kalau ada)
Masalah
pelayanan

e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

23
 a. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. TehnikMengapa:

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur
yang Prosedur yang Apakah terdapat bukti penyimpangan
Normal dilakukan saat insiden dalam proses
(SOP)

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang Apakah barrier tersebut Mengapa barrier gagal,
sudah ada terkait ada /dilakukan dan apa dampaknya

24
 masalah ini

c. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )

d. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosial
budaya dsb)
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi
3. Faktor Lingkungan Kerja
a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:
4. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan
a. Supervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggungjawab
d. Respons terhadap kejadian
5. Faktor contributor : Staf
a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental
6. Faktor contributor: Tugas
a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Disaintugas
7. Faktor contributor : Pasien
a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat

25
 e. Hubungan staf dan pasien
8. Faktor kontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal/komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

Masalah Pelaksana yang penyelesaian
dibutuhkan

8. Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

b. Form Failure Mode

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA :
Tim FMEA:
d. Ketua Tim :
e. Anggota:
f. Petugas notulen:
g. Peran masing-masing
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa:
II. Identifikasi failure mode :
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan
upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
VI. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sbb:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN
proses mode (Severity) sebab (Occurrence) kendali yg (detectability)
sdh
dilakukan

VII. Tetapkan Treshold untuk memilih failur mode yang akan diselesaikan dan
tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
1. Urutkan Failur Mode mulai yang paling tinggi nilai RPNnya (Pareto)

26
 Failur Nilai RPN
Mode
E 320
A 300
F 150
C 120
B 100
J 90
I 80
D 60
G 40
H 30

2. Tentukan nilai Threshold

Prosentasi
Failur Mode Nilai RPN Nilai Kumulatif
Kumulatif
(320/1290X100%)
E 320 320 25 %

A 300 620 48 %

F 150 770 59 %

C 120 890 69 %

B 100 990 77 %

J 90 1080 84 %

I 80 1160 90 % Threshold

D 60 1220 95 %

G 40 1260 97 %

H 30 1290 100 % (1290/1290x100%)

Jadi : yang dicarikan solusinya dari batas treshold ke atas yang mempunyai nilai RPN dari 90
– 320.

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure
mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan

Tahapan Failur Akibat S Kemungki O Upaya D RPN Kegiatan Penanggung Waktu

Proses Mode nan sebab kendali yang direkomendasik jawab
sudah an
dilakukan

27
 IX. Pelaksana kegiatan dan evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failur Akibat S Kemungki O Upaya D RP Kegiatan Penanggu Kegiatan S O D RPN

Proses Mode nan sebab kendali N direkomenda ng jawab yang
yang sikan dilakukan
sudah
dilakuka
n

c. Form Identifikasi Risiko

FORM IDENTIFIKASI RISIKO

Tindakan
Jenis Identifikasi Rekomendasi
NO Unit Pelayanan yang sudah
Pelayanan Risiko Tindakan lain
ada

d. Form Catatan Kejadian Risiko

FORM CATATAN KEJADIAN RISIKO

No Tgl Tempat Ringkasan Kondisi Kategori Skor Tindakan yg Usulan Paraf Penanggung
Kejadian Kejadian Kejadian Korban risiko SA/kegawa dilakukan rencana jawab
tan Perbaikan

28
 BAB V
REFERENSI

 Menteri Kesehatan Republik Indonesia 2004, Peraturan Menteri Kesehatan

RepublikIndonesia No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
 Peraturan Bupati Gresik Nomor 26 Tahun 2022 Tentang Penerapan Manajemen
Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gresik

29