LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan :

Puskesmas Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu: Jml Lapor:

Jml Poskesdes/bidan desa : Jml Lapor:

JUMLAH
Baru Lama
NO KEGIATAN
1 2 3 4

I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)

2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang

3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang

4. Jumlah penderita yang dirujuk ke:

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan orang
kesehatan rujukan tingkat lanjut

6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang