INSTRUMEN MONEV PELAYANAN KIA

NAMA TEMPAT : PUSKESMAS NGARGOYOSO

ALAMAT :
NO HP : 081335322216
NAMA PENANGGUNGJAWAB : NANIK SETYOWATI
TANGGAL : 10 MEI 2023

AKTUAL
NO PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIA
YA TIDAK KET
1 Meja tulis V
2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak V
3 Kursi V
4 Meja Ginekologi V
5 Lemari instrumen dan obat dari kaca V
6 Meja instrumen dengan roda V
7 Tiang Infus V
8 Lampu Periksa V
9 Bangku kecil untuk memudahkan klien naik ke tempat tidur
periksa V
10 Penyekat ruangan/korden V
11 Tempat sampah tertutup dan plastik didalamnya V
Kotak pengaman limbah jarum suntik-medis ADS (safety box
12
terisi kurang dari 3/4 dari safety box V
13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya V
14 Pengering tangan (Tissue/lap atau handuk pribadi) V
15 Lampu 60 Watt dengan tinggi 60 cm untuk penghangat bayi V
16 Sterilisator-listrik/kukus mis: DTT V
17 Kursi putar-bangku bulat tanpa sandaran V
18 tabung oksigen set (tabung dengan isi,regulator dan tang) V
NILAI AKTUAL
NILAI HARAPAN 18

AKTUAL
NO MANAJEMEN PROGRAM KIA
YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada buku pedoman pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal,
bayi, anak balita, buku KIA V
Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di
2
meja periksa V
Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi,
3
anak balita, buku KIA
Ada Rekam Medis ibu,anak dan KB, kartu anak (SDIDTK),
4 formulir MTBS dan MTBM, form rujukan, kohort ibu, bayi dan
balita, register rujukan kasus V
 Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB
5 yang ditempel dan mudah dibaca (ANC, bumil risti ditangani,
Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani,
kunjungan bayi, anak balita yg di SDIDTK V
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar balik
6 pelayanan kesehatan ANC,nifas,neonatal,bayi,balita,anak pra
sekolah
NILAI AKTUAL

NILAI HARAPAN 6