NO.

DOKUMEN : FR/SKJU-PR-04/108
MULAI BERLAKU : 20-11-2020
REVISI : 00

DAFTAR TILIK BINWASDAL SEKSI KESEHATAN MASYARAKAT

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

Tanggal

Puskesmas

NO URAIAN AKTUAL KETERANGAN

YA TIDAK

PROGRAM LANSIA

1. Data Jumlah sasaran program Lansia

- Pra Lansia ( 45-59 Tahun )

- Lansia ( 60-69 Tahun )

- Lansia Resti ( ≥ 70 Tahun)

2 Tersedia Poli Lansia

3 Data Jumlah Posyandu Lansia ( ada pada strata apa )

- PRATAMA ( Frekuensi pertemuan < 8 x / thn , kehadiran kader pada

hari H < 3 orang , cakupan penimbangan < 50 % , Pemeriksaan Lab <
25 % , Pemeriksaan kes termasuk pengukuran TD dan status mental ,
senam lansia < 8 x / thn , cakupan penyuluhan < 50 %

- MADYA ( Frekuensi pertemuan 8 - 9 x / thn , kehadiran kader pada

hari H > 3 org . Cakupan penimbangan 50 - 60 % , cakupan
pemeriksaan lab 25 - 50 % , pemeriksaan kes ( TD , status mental ) 50 -
60 % cakupan penyuluhan 50 - 60 % , senam lansia 8 - 9 x/ thn ,
kegiatan sektor terkait ( jenis ) 1 x thn

- PURNAMA ( Frekuensi pertemuan > 10 x / thn , kehadiran kader pada

hari H > 3 org , cakupan penimbangan > 60 % , cakupan pemeriksaan
lab > 50 % , cakupan pemeriksaan kes ( pengukuran TD dan status
mental )> 60 % , cakupan penyuluhan > 60 % , senam lansia > 10 x /
thn , kegiatan sektor terkait( jenis ) 2 , pendanaan kegiatan berasal dari
masyarakat < 50 %

- MANDIRI ( sama dengan strata Purnama hanya kegiatan sektor

terkait > 2 jenis , pendanaan kegiatan berasal dari masyarakat > 50 %

4 Ada Program Kerja Tahunan Program Lansia

5 Puskesmas Penyelenggara Santun Lansia

Strata I ( Pratama ) ada petugas terlatih atau memahami pelayanan

kesehatan lansia dan geriatri sdh memberikan prioritas mulai dr
loket,lab dan apotik tapi blm punya poli tersendiri , posyandu lansia
minimal 50 %

Strata II ( Madya ) sda sudah punya poli tersendiri , sarana mulai

memperhatikan keamanan lansia , posyandu lansia 60 %,koordinasi dgn
lintas program

Strata III ( Paripurna ) Sda , ada petugas terlatih / terorientasi, sudah

punya sarana tersendiri , loket , poli , apotik dan lab atau one stop
service dgn poli tersendiri , sarana lain sdh memenuhi sesuai standar
keamanan bagi lansia , posyandu lansia 70 %

Pelayanan Kesehatan lansia yang santun lansia ( tempat duduk utk

lansia ), ada petugas lansia yg terlatih atau memahami pelayanan
kesehatan lansia dan geriatri , penyediaan sarana yg aman dan
6
mudah di akses melakukan pelayanan secara pro aktif minimal 50
% desa mempunyai posyandu lansia , melakukan koordinasi dgn
lintas program dgn pendekatan siklus hidup

7 Lomba - lomba dalam rangka Hari Lanjut Usia ( HLUN )

8 Buku Catatan hasil pemeriksaan lansia ( Kohor Lansia )

9 Buku catatan hasil pemeriksaan kes di poli lansia

10 Buku catatan rujukan bagi lansia

PROGRAM GIZI PPSM

1 Jumlah Tenaga Gizi

2 Jumlah Tenaga Gizi Terlatih

a. Pedoman Asuhan Gizi (PAG)

b. Pemantauan Pertumbuhan

c. Konselor Menyusui

d. Pemberian Makan Bayi Anak (PMBA)

3 Persentase Bayi 0-6 Bulan Mendapatkan ASI Ekslusif

4 Persentase Anak Balita Yang Mendaptkan Makanan Tambahan

Persentase Remaja Putri Yang Mendapatkan Tablet Tambah Darah

5
(TTD)

6 Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) aktif

7 Jumlah Posyandu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

8 Ketersediaan Ruang Menyusui

9 Ketersediaan Gudang Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

PROGRAM KESPRO, KB DAN CATIN

1 SOP Pelayanan Kespro Catin

2 Tim Pelayanan Kespro Catin

3 SK Tim Pelaksana Pelayanan Kespro Catin

4 Alur Pelayanan Kespro Catin Sesuai Pergub no 185 tahun 2017

5 Sertifikat Catin Sesuai dengan Edaran Kepala Dinas Kesehatan

6 Inovasi Terkait Pelayanan Kespro Catin di Puskesmas

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

Apakah SDM kesehatan Lingkungan sudah Lengkap di PKC dan PKL

1
Keluarahan?

2 Apakah Prosentase Petugas Sudah sesuai dengan Tupoksi?

3 Adakah Laporan Kegiatan

a. STBM

b. Kegiatan Penyehatan Tempat Tempat Umum (TTU)

c. Kegiatan Penyehatan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)

d. Kegiatan Penyehatan Air Minum

4 Apakah ada Data Laporan

a. Profil Data dasar

b. Laporan Bulanan (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta)

c. Laporan Bulanan (EIS)

d. Laporan Tahunan versi World

Apakah data Jumlah Rekapitulasi Laporan untuk Semua Kegiatan Sama

5
anatara Data Profil dengan Data laporan Bulanan yang sudah dikirim

MANAJEMEN PROGRAM KIA (UNIT RB)

 1 SK tim pelayanan Kesehatan ruang bersalin YA

2 Ada tugas dan fungsi tim ruang bersalin YA

3 Ada prosedur/alur pelayanan ruang bersalin YA

4 Ada buku-buku pedoman pelayanan ruang bersalin YA

Ada rekam medis ibu :
5 YA

a. Kohort Ibu YA

b. Kartu Ibu YA

c. Register rujukan kasus YA

d. Buku KIA YA

6 Ada SOP tatalaksana Intra Natal Care (INC), Post Natal care (PNC) YA

7 Ada SOP tatalaksana kasus kebidanan YA

9 Ada arsip laporan bulanan YA

10 Ada MOU Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) YA

11 Buku Pedoman Bayi Baru Lahir (BBL) YA

12 Formulir Tata laksana saat Bayi Baru Lahir (0-6 jam) YA

13 Formulir Manajemen Terpadu bayi Muda (MTBM) YA

14 Bagan MTBM YA

15 Rekapitulasi Pelayanan Bayi Baru Lahir di RB YA

16 Ada media penyuluhan (poster, leaflet,banner, dll) YA

17 Kebersihan ruangan YA

18 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik YA

19 Pencahayaan YA

20 Tempat cuci tangan (wastafel) YA

21 Area dekontaminasi YA

MANAJEMEN PROGRAM KIA (UNIT LAYANAN KIA)

1 SK tim pelayanan Kesehatan ibu

2 Ada tugas dan fungsi tim Kesehatan ibu

3 Ada prosedur/alur pelayanan kesehatan ibu

Ada buku-buku pedoman pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal,

4
dan buku KIA
Ada rekam medis ibu :
5

a. Kohort Ibu

b. Kartu Ibu

c. Register rujukan kasus

d. Buku KIA

6 Ada SOP tatalaksana ANC

7 Ada SOP tatalaksana kasus kebidanan

Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta analisa dan rencana
8
tindak lanjut

9 Ada arsip laporan bulanan (LB3 Kesehatan Ibu)

10 Ada media penyuluhan (poster, leaflet,banner, dll)

Ada peraturan atau kesepakatan untuk mendukung program kemitraan

11
bidan dan dukun

12 Ada pertemuan rutin bidan dan dukun

13 Kebersihan ruangan
 14 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

15 Pencahayaan

16 Tempat cuci tangan (wastafel)

17 Area dekontaminasi

18 Ada jadwal kegiatan (POA) program kesehatan ibu

19 Ada pembahasan kasus kematian ibu minimal 3 kali setahun

20 Ada usulan kegiatan setiap tahun

PELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

1 Tersedia Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Tersedia Formulir pencatatan Manajemen Terpadu Balita Sakit

2
(MTBS)/Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

3 Tersedia Buku KIA

4 Tersedia Buku Bantu Pencatatan/Register

5 Ketersediaan Alat penunjang Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

a. Pengukur Tinggi Badan

b. Timbangan Bayi

c. Timbangan Anak/Dewasa

d. Termometer

e. Tensi Meter dengan manset anak

f. ARI Meter

g. Saturasi Oksigen

h. Pojok Oralit

6 Ruangan Khusus untuk Pelayanan MTBS

PROGRAM KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

1 Ruang PKPR

Buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja (MTPKR) di

2
ruang PKPR

3 Melakukan Skrining Remaja (Skrining HEEADSSS) di ruang PKPR

4 Media KIE remaja

5 Data sasaran anak usia sekolah dan remaja

6 Jadwal Penjaringan Kesehatan

7 Laporan hasil penjaringan kesehatan by name

PROGRAM K3

1 Komitmen dan Kebijakan K3

2 Perencanan K3

3 Mapping Bahaya

4 Jalur Evakuasi

5 Titik Kumpul

6 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

7 Palayanan Kesehatan Kerja

a.   Medical Check Up (MCU)

b.   Kebugaran karyawan

c.   Pengukuran Suhu/Cahaya/ Bising ruangan

d.   Kejadian tertusuk jarum

 e.   Kecelakaan Kerja

f.    Penyakit Akibat kerja

PROGRAM PROMKES

1 Tersedia Tenaga penyuluh

2 Tersedia Pojok promkes/papan informasi

3 Tersesia Media penunjang promosi

a. Poster

b. leaflet

c. Banner

d. Lembar balik

4 Melakukan koordinasi secara rutin dengan petugas promkes kelurahan

5 Melaksnakan Orienatsi Promosi Kesehatan Bagi Kader

6 Mendampingi Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

7 Mengaktifkan papan informasi

8 Membuat laporan bulanan penyuluhan kelompok

Melaksanakan Penggalangan dukungan Ormas,kelompok Potensial

9
dalam pelaksanaan Germas

10 Jumlah Desa Siaga

11 jumlah kebijakan publik yang bewawasan kesehatan

12 Jumlah Rumah tangga yang ber PHBS terintegrasi PIS PK

13 Melaksanakan Advokasi kepada Kelurahan tentang Dana UKBM

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan

…......
NIP
 CELKIST BIMTEK SEKSI KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal
Puskesmas

NO URAIAN AKTUAL
YA TIDAK
PROGRAM GIZI PPSM
1 Jumlah Tenaga Gizi
2 Jumlah Tenaga Gizi Terlatih
3 PAG
4 Pemantauan Pertumbuhan
5 Konselor Menyusui
6 PMBA/MPASI
7 Persentase Bayi 0-6 Bulan Mendapatkan ASI Ekslusif
Persentase Anak Balita Yang Mendaptkan Makanan
8 Tambahan
Persentase Remaja Putri Yang Mendapatkan Tablet
9 Tambah Darah (TTD)
10 Proporsi UKBM aktif
11 Ketersediaan Ruang Menyusui
12 Ketersediaan Gudang PMT
ARAKAT

KETERANGAN