LAPORAN PUSKESMAS

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Propinsi : …………….. Puskesmas: ……………..

Kab/Kota : ……………..
Kecamata : …………….. Kode : ……………..

Bulan : …………….. Tahun : ……………..

Jenis Kelamin
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPJS Jiwa
b. Jumlah masyarakat
- Peserta PBI Jiwa
- Peserta Non PBI Jiwa
c. Jumlah ibu hamil
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2)
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah masyarakat yang menggunakan kartu JKN
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini / jumlah hari
- Peserta PBI Kunjungan/Hari /
- Peserta Non PBI Kunjungan/Hari /
e. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
f. Jumlah kasus yang dirujuk PPK II dan PPK III
- Peserta PBI Kasus
- Peserta Non PBI Kasus
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4)
1) Puskesmas
 Jenis Kelamin
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
2) PKD
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
3) Bidan Praktek Mandiri
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
h. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)
1) Puskesmas
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
2) PKD
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
3) Bidan Praktek Mandiri
- Peserta PBI Kunjungan
- Peserta Non PBI Kunjungan
i. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
1) Puskesmas
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
2) PKD
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
3) Bidan Praktek Mandiri
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
4) Rumah Sakit dan Klinik
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
j Jumlah ibu hamil yang dirujuk
1) Puskesmas
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
2) PKD
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
3) Bidan Praktek Mandiri
- Peserta PBI Orang
- Peserta Non PBI Orang
III Pendanaan
a. Kapitasi
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
 Jenis Kelamin
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

b. Non Kapitasi
a) Puskesmas
- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

b) PKD
- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.
c) Bidan Praktek Mandiri
- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

Mengetahui ……….., ……………..

Kepala Puskesmas Pengelola Laporan

(………………………) (………………….)
NIP : ……………….. NIP.
 10 BESAR PENYAKIT TERBANYAK
PESERTA JKN DI PUSKESMAS

Propinsi : …………….. Puskesmas : ……………..

Kab/Kota : ……………..
Kecamatan : …………….. Kode : ……………..

Bulan : …………….. Tahun : ……………..

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. DIAGNOSA KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

B. PELAYANAN RAWAT INAP

NO. DIAGNOSA KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
…………, ………………..
Kepala Puskesmas

(………………………)
NIP : ………………..
 LAPORAN JUMLAH ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN
PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI PUSKESMAS

Propinsi : …………….. Puskesmas : ……………..

Kab/Kota : ……………..
Kecamatan : …………….. Kode : ……………..

Bulan : …………….. Tahun : ……………..

ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6

I MASKIN

II PPK

III PEMERHATI

Ngargoyoso, 29 Februari 2016

Kepala Puskesmas

(Dr.Y Iwan Cristiawan)

NIP : 19691005 200212 1 006
 BUKU VISIT PASIEN RAWAT INAP FEBRUARI 2016

TGL 1 2 3 4 5 6 7
HARI SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

DOKTER

8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

29