Anda di halaman 1dari 2

MADRASAH IBTIDAIYAH

MIFTAHUL ULUM
STATUS : TERAKREDITASI : B NSM 111235160083
Ds.Kedunguneng kec. Bangsal Kab. Mojokerto

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama Orang Tua Nama Peserta Didik NO REKENING Kelas Tanda Tangan
DESI SANDRA 1
1 MUHAMMAD YOGI WAHDANA 370601006360502 2
KRISTINA

2 KUSTINI JANNISA KHALIFAH SAKHI 370601005628509 3 2

3 NUR AZIZA NINGTIAS MUHAMMAD DAVIAN AL- FAROH 370601005633504 3 3

4 MARDIYAH ROKHMATUN ISNAINI 370601005636502 3 4

5 HERNAWATI DZALIKA RENDY RAHMAN 370601005640501 4 5

6 YAUMUL KHOIROH INAYATUL AINI 370601005644505 4 6

NURUL FAIDAH MAULANA RIJALUL ALAM 7


7 370601005648509 4
ALIYATUL A'LA

8 MI`ASIH MUKHAMAD ALVIN FAUZI 370601005654500 4 8

9 TITIN SUNARSIH DIENE SOFITA SARI 370601005656502 5 9

10 SRI UT AMININGSIH INDAH STEFILYA FITRI 370601005660501 5 10

11 TRI SUJIATI KHAILA SAFA 370601005664505 5 11

NANDA FEBRIYANTO 12
12 ACHMAD RANGGA ARDIANSYAH 370601004208500 6
LOVERIA

13 SULISTYOWATI ADELA YOLANDA PUTRI 370601003821509 6 13

14 ENDANG ERMAWATI AISYAH NUR HIDAYAH 370601003747501 6 14

ANIS ENDANG 15
15 QUINSHA ENDANG PERTIWI 370601003772506 6
PURWANTI

ANIS ENDANG 16
16 SELFA NUR MEILANA 370601003741505 6
PURWANTI

ANIS ENDANG 17
17 SELFI NUR MEILANI 370601003721505 6
PURWANTI

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa


Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : UMI MASRUROH S.Pd
Tempat/ Tgl lahir : Mojokerto, 12 Februari 1976
Alamat : Dsn. Sukorejo rt02 / rw03 Ds Peterongan Kec Bangsal

No. KTP : 3516104202760002


No. Telepon : 081335168774
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan
pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama anak saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 17 Mei 2022
Penerima Kuasa

UMI MASRUROH,S.Pd

Anda mungkin juga menyukai