SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah in, Lurah Naibonat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Domingas dos Reis

Jenis keamin : Perempuan
TTL : Quiicai, 09 05 1955
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Khatoik
Aamat : RT. 038 / RW 015, Kel. Naibonat, Kec. Kupang Timur, Kab. Kupang.

Yang statusnya tersebut diatas adalah benar alhi waris dari :

Nama : Agostinho Mandonca
Jenis Kelamin : Laki laki
TTL : Quilicai, 20 08 1958 ( 56 TH )
Alamat : RT. 038 / RW 015, Kel. Naibonat, Kec. Kupang Timur, Kab. Kupang.
TGL Meningal: 14 05 1205

Demikian surat keterangan ini di buat sesungguhnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Naibonat, 25 04 2017
Kepala Kelurahan Naibonat

DANIEL LEO MANGNGI, SH

NIP. 19701229199703 1 007