PEMERINTAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

KELURAHAN TANJUNG KUPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI 

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RW 02 Kelurahan Tanjung Kupang Kecamatan
Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang Propinsi Sumsel, Menerangkan bahwa: 

Nama                         : ATRI YULIA

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Bingin , 17 - 06 - 1990
Jenis Kelamin               : Perempuan
Agama                         : Islam
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                         : RT. 02 RW.02 Kelurahan Tanjung Kupang,
Kecamatan Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

Benar bahwa identitas diatas merupakan warga kami.

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua RT.02 RW.02

Kelurahan Tanjung Kupang

HASBI