PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KECAMATAN MUARA PAHU

KANTOR KEPALA KAMPUNG TANJUNG LAONG
JL. K.H Dewantara No, .............Tlp,...............Kode Pos, 75574 Muara Pahu

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / DUDA

Nomor : / KP-TJL-MP / XII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DEDI SETIAWAN

Jabatan : Kepala Kampung Tanjung Laong
Kelurahan / Desa : Kampung Tanjung laong

2. Nama : HJ. TUMINAH, SKM

Adalah Janda dari Alm : ZAITUL QUBRA
Tanggal Meninggal Dunia : 08 Februari 2017
Alamat : RT. 04 Kampung Tanjung Laong Kec. Muara Pahu
Kab. Kutai Barat No. HP: 082149987000

Berdasarkan data yang ada pada kami, sejak suaminya meninggal dunia yang bersangkutan
TIDAK PERNAH MENIKAH LAGI .

Demikian surat keterangan ini dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran keterangan
ini .

Di Buat di : Tanjung Laong

Pada Tanggal : 27 Desember 2018
KEPALA KAMPUNG TANJUNG LAONG

DEDI SETIAWAN