Check List Kelengkapan Berkas Pengajuan Kerjasama Puskesmas

Nama Dokter Keluarga :

No. Berkas YA TIDAK

1 Aplikasi Pengajuan
2 Surat Kesediaan
3 Surat Pernyataan
4 Self Assesment
5 Hasil Kredensialing
6 Komitmen Puskesmas
7 Lembar Komitmen
8 Surat Ijin Operasional PKM
9 SIP Dokter Keluarga (Umum dan Gigi)
10 NPWP
11 Surat Keterangan Rekening
Keterangan :

Mengetahui,
Kepala Bidang PMP Verifikator

…………………………………… ………………………………….