FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM SARJANA (S1/BA)

SEKOLAH TINGGI FILSAFAT ISLAM SADRA

DATA DIRI CALON MAHASISWA

Nomor Tes

Nama

Tempat Lahir Kota/kab : Propinsi : Negara:

Tanggal Lahir / /

Jenis Kelamin L: Laki-laki P: Perempuan

Alamat Rumah / Domisili

Kota/kab : Propinsi :

Negara : kode pos :

Kewarganegaraan

Alamat e-mail/ fb

Nomer KTP

Nomor Telepon Selular

Agama

Tahun Kelulusan SLTA /MA

Prog. Studi yg Diminati Filsafat Islam Ilmu Alqur'an & Tafsir

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

No. Jenjang Nama Sekolah / Madrasah Jurusan Tahun lulus NEM

1 SLTA

2 SLTP

3 SD

KONDISI ORANGTUA

Nama Ibu Kandung

Nama Bapak Kandung

Alamat Rumah Orangtua

Kota/kab : Propinsi : Negara:

Alamat e-mail

Nomor Telepon Selular

Pendidikan Terakhir Orangtua

Pekerjaan Utama Orangtua

Penghasilan / Bulan

KONDISI ORANGTUA WALI (Jika Ada)

Nama Orangtua Wali

Alamat Rumah Wali

Kota/kab : Propinsi : Negara :

Hubungan dengan Wali

REKOMENDASI

Nama

Alamat

Kota/kab : Propinsi : Negara:

alamat e-mail :

Nomer Telepone selular

Pekerjaan

Jabatan (ttd & nama pemberi rekomendasi)

AKTIVITAS ORGANISASI YANG DIIKUTI

Tahun
No. Nama Organisasi Jenis / Bidang Organisasi
Masuk

DAFTAR PRESTASI YANG TELAH DIRAIH

No. Tahun Nama Prestasi/Penghargaan Bidang Pendidikan / exkul Pencapain Prestasi

KONDISI PERGURUAN TINGGI SEBELUMNYA (Diisi Untuk Mahasiswa Pindahan)

Nama Perguruan Tinggi

Program Studi

SKS yang diakui

DAFTAR NAMA MATA KULIAH YANG DIAKUI [bila tidak cukup, gunakan lembaran terpisah]:

No. Kode Nama Mata Kuliah SKS Huruf Mutu

……………………………..,……………………

Pas photo

( TTD & Nama Jelas Calon mhsw)

( )