PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT 06 No 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440.1-001.10/ / TU- / 2019

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Reti Rosilawati, A.Md.KL NIP/NRTKK : 440 09 002
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 :
b. J a b a t a n :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kampanye Sosialisasi Advokasi Prilaku Hidup Sehat Bagi Sanitarian
Puskesmas Tingkat Kabupaten Tahun 2019
5. Alat Angkut yang dipakai : Transportasi Umum
6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Muara Pahu
b. Tempat tujuan : Sendawar

7. a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( Dua ) hari

b. Tanggal Berangkat : 30 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali : 31 Januari 2019

8. Pengikut : Keterangan

9. Pembebanan Biaya :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat
b. Kode Rekening :
c. Kegiatan : BOK Kabupaten UKM Sekunder TA. 2019

10. Keterangan lain-lain : Setibanya tempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat
yang berwenang di tempat tersebut

Dikeluarkan di : Muara Pahu

Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Muara Pahu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Sendawar Berangkat dari : UPT Puskesmas Muara Pahu

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

..................................... ........................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

....................................... ............................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

............................................ ................................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

.................................................... .....................................................

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Muara Pahu Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan dinas
Pada tanggal : 1 S/D 6 Oktober 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
untuk kepentingan dinas/jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD ini, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.