Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATOPUTE
Jln. Poros-Raha Wamengkoli Km. 5 Kec.Watopute Kabupaten Muna
E-mail : puskesmaswatopute@gmail.com, Kode Pos 93655

SURAT KETERANGAN IMUNISASI


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

CALON ISTRI
Nama : Sulfila
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkali. 24-03-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bangkali Barat

CALON SUAMI
Nama : Marwan
Tempat/ Tanggal Lahir : Dana, 29-09-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dana

Pada hari Kamis Tanggal 02 November 2023 telah diberikan Suntikan Imunisasi Anti
Toksoid (TT) calon pengantin untuk keperluan pernikahan.

Demikian surat ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Watopute. 02 November 2023

Petugas Imunisasi

La Ode Bayzul Nasdin, S.Kep


Nip. 19800915 200604 1 017

Anda mungkin juga menyukai