Rumah Sakit Umum

Sembiring Delitua

Terakreditasi Penuh
KARS / Depkes

Nama
No Rekam Medis:
Pasien : .................................... Umur :.......... thn P/L
...........................
..............

Dokter
Tanggal Masuk :
DPJP : ..................................... Ruang : ........................
..............................
............

Tanggal
Diagnosa : .....................................................................
pemeriksaan : ..............
........................
.......
Untuk 16
Pelayanan

FORM ASESMENT NYERI ULANG

1. NUMERIC RATING SCALE

Interpretasi skor :
1. 0 = Tidak nyeri
2. 1-3 = Sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari
3. 4-6 = Gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari
4. 7-10 = Tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari

Indikasi : Pasien mampu menggambarkan intensitas nyeri dengan angka

2. Wong - Baker FACES Pain Scale

0 2 4 6 8
10

Interpretasi skor :
1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak
2. Nilai 2 nyeri dirasakan sedikit saja
 3. Nilai 4 nyeri dirasakan hilang anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat
ditolerir karena masih dibawah ambang rangsang
4. Nilai 6 nyeri yang dirasakan anak lebih sering timbul, ada yang mulai merintih
dan mengeluh, atau yang sambil menekan pada bagian yang nyeri
5. Nilai 8 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan anak mungkin mengeluh
sakit sekali dan tidak mampu melakukan kegiatan biasa
6. Nilai 10 nyeri sekali dan anak menjadi menangis anak tidak dapat lagi mengenal
dirinya

Indikasi : Dewasa dan anak ≥ 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan

intensitas nyeri dengan angka
Tanggal :

Jam

Numeric
Rating
Scale

Wong-
Baker
FACES
Pain Scale
 Rumah Sakit
Martha Friska

Terakreditasi
Penuh KARS /
Depkes
Untuk 16
Pelayanan

Tanggal :

Jam

Numeric Rating
Scale

Wong-Baker
FACES Pain
Scale

Tanggal :

Jam

Numeric Rating
Scale

Wong-Baker
FACES Pain
Scale

Tanggal :

Jam

Numeric Rating
Scale

Wong-Baker
FACES Pain
Scale

Tanggal :

Jam

Numeric Rating
Scale
Wong-Baker
FACES Pain
Scale

Tanggal :

Jam

Numeric Rating
Scale

Wong-Baker
FACES Pain
Scale