TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-06-2022 SITI NURHASANAH 03-07-1971

06-06-2022 sri hidayati 06-05-1983
06-06-2022 suwartini 06-12-1964
06-06-2022 b.buali/tutik 29-03-1959
06-06-2022 muliana 11-01-1962
06-06-2022 wahyuning 21-08-1959
06-06-2022 sariatun 08-04-1956
06-06-2022 qiptiya 07-10-1975
06-06-2022 sukimah 15-05-1954
06-06-2022 yulia 18-09-1981
06-06-2022 nela octa 14-10-1958
06-06-2022 lilia 14-08-1980
06-06-2022 ika maryati 01-07-1978
06-06-2022 maria 11-07-1958
06-06-2022 marsiyah 05-05-1964
06-06-2022 ana ailaeli 15-04-1993
06-06-2022 emi 30-09-1972
06-06-2022 reni 05-08-1987
06-06-2022 evi ritna 22-09-1985
06-06-2022 ika indri 30-04-1976
06-06-2022 aisyah nur 16-06-1994
06-06-2022 ely n 14-11-1984
06-06-2022 siti sholeha 22-07-1976
06-06-2022 sulaihana 05-08-1984
06-06-2022 sri rahayu 23-05-1980
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember JL. MANGGAR
Jawa_Timur
Jawa_Timur
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SEND

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KONSUMSI TINGGI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM)
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 156 84 150

TIDAK TIDAK YA TIDAK 117 86 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 166 103 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 197 112 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 134 84 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 149 105 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 136 80 152
TIDAK TIDAK YA TIDAK 156 91 165
TIDAK TIDAK YA TIDAK 133 73 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 124 82 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 138 85 148
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160 97 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 115 83 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 149 75 155
TIDAK TIDAK YA TIDAK 151 97 149
TIDAK TIDAK YA TIDAK 147 81 152
TIDAK TIDAK YA TIDAK 153 97 155
TIDAK TIDAK YA TIDAK 152 84 152
TIDAK TIDAK YA TIDAK 126 82 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 116 79 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 135 87 165
TIDAK TIDAK YA TIDAK 127 103 148
TIDAK TIDAK YA TIDAK 126 99 153
TIDAK TIDAK YA TIDAK 162 93 155
TIDAK TIDAK YA TIDAK 134 94 152
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
IMT GANG
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
(KG)
MATA KANAN MATA KIRI

75 105 82
65 90 81
81 95 166
72 87 167
50 90 113
62 90 235
60 89 129
80 90 128
55 80 125
51 82 110
35 70 101
85 92 94
92 101 102
62 85 94
60 92 163
60 91 89
60 83 125
65 90 97
80 105 88
52 87 121
70 153
75 98 92
78 95 79
70 93 120
55 80 104
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA