PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATRANG
Jl. Kaca Piring No. 05 Patrang Telp. 0331- 5106882
E-mail : patrangpuskesmas@gmail.com
JEMBER
KODE POS 68117
MONITORING KELENGKAPAN DAN KESIAPAN AMBULAN
......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023
No. Peralatan Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi
Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak
1 Tabung oksigen
2 Selang oksigen
3 Senter.
4 Masker dan Handscoon
5 Handsanitiser
6 Brangkar
Gantungan infus yang berada di
7
ranjang pasien
8 Lampu ruangan
9 Lampu sorot / operasi
10 Pintu
11 Start engine
12 Rem
13 Lampu rotary
14 Sirine
15 Alat komunikasi
16 Lampu besar
17 Lampu sein
18 Lampu belakang dan rem
19 Klakson
20 Ban (fisik dan tekanan angin)
21 Reservoir radiator ( 1 mgg)
22 Dongkrak dan Kunci roda
23 Ban serep
24 wastafel
25 Tempat sampah
26 Tissu

27 Apar

Rekomendasi : ......
: ......
: ......
: ......
 PEMERINTAH KABU
DINAS KES
UPTD PUSKESM
Jl. Kaca Piring No. 05 Patra
E-mail : patrangpuske
JEMB

MONITORING KELENGKAPAN
......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023
Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan
No. Peralatan
Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak
1 Tabung oksigen
2 Selang oksigen
3 Senter.
4 Masker dan Handscoon
5 Handsanitiser
6 Brangkar
Gantungan infus yang berada di
7
ranjang pasien
8 Lampu ruangan
9 Lampu sorot / operasi
10 Pintu
11 Start engine
12 Rem
13 Lampu rotary
14 Sirine
15 Alat komunikasi
16 Lampu besar
17 Lampu sein
18 Lampu belakang dan rem
19 Klakson
20 Ban (fisik dan tekanan angin)
21 Reservoir radiator ( 1 mgg)
22 Dongkrak dan Kunci roda
23 Ban serep
24 wastafel
25 Tempat sampah
26 Tissu
27 Apar

Rekomendasi : ......
: ......
: ......
: ......
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS PATRANG
Piring No. 05 Patrang Telp. 0331- 5106882
mail : patrangpuskesmas@gmail.com
JEMBER
KODE POS
NG KELENGKAPAN DAN KESIAPAN AMBULAN
......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 2023 ......../......../ 20
Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan Uji Fungsi Kelengkapan
Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada Tidak Fungsi Tidak Ada
 KODE POS 68117

......../......../ 2023
Kelengkapan Uji Fungsi
Tidak Fungsi Tidak