KONSULTAN PENGAWAS:

Proyek :
PENGUJIAN MATERIAL
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :

PEKERJAAN :

SIPIL/ STRUKTUR FINISHING ARSITEKTUR MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

MACAM MATERIAL :

BETON CURTAIN WALL KABEL POWER

(ALUMUNIUM, KACA & SEALANT)

BESI TULANGAN / BAJA PRECAST PANEL ESCALATOR/ LIFT

METAL DECK …………………………… POMPA HIDRAN

ANCHOR/ BRACKET …………………………… GENSET

FLOOR HARDENER …………………………… TRAFO

……………………………… …………………………… ………………………………

DESKRIPSI MATERIAL :

- MERK/ PRODUK : ……………..………………………………

- KODE BAHAN/ TIPE : ……………..………………………………

- DIMENSI/ KAPASITAS : ……………..………………………………

JENIS PENGUJIAN :

TES TARIK TES LENGKUNG TES RESISTENSI DALAM

TES TEKAN TES LENDUTAN TES TEGANGAN

TRIAL MIX PERFORMANCE TEST TES BEBAN

MIX DESIGN …………………………… TES ARUS

CRUSHING TEST …………………………… ………………………………

……………………………… …………………………… ………………………………

HASIL PENGUJIAN* : SESUAI TIDAK SESUAI

STATUS PENGUJIAN : DITERIMA DITOLAK

* BERDASARKAN HASIL UJI LAB ATAU DI PABRIK/ WORKSHOP SEBAGAIMANA TERLAMPIR

…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
: KONTRAKTOR
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
: KONSULTAN PENGAWAS
: OWNER/ PEMILIK PROYEK

DILAKSANAKAN
DISETUJUI OLEH DIREKOMENDASIKAN
OLEH

NAMA : MEYLIZA, S.Kep., M.M.R.S

RS. TK.II NAMA : NAMA :
PT.
JABATAN 03.05.01
: PPK DUSTIRA JABATAN : JABATAN :
TUZKA KP PT. INA HASTA
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN MANDIRI
: