PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II
Alamat: Jl Raya Pematang Kambat Desa Pematang Panjang Kec. Seruyan Hilir Timur Kab. Seruyan 74215
Email : uptd.puskesmaskp2@gmail.com

KALIMANTAN TENGAH

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA PROGRAM : ………………………………………………………………………

MENGETAHUI
KEGIATAN YANG PETUGAS
NO TANGGAL HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT TANDA TANGAN
DIMONITOR MONITOR PJ
Ka. PKM
UKM

Sasaran : Sesuai / Tidak*

Jadwal : Sesuai / Tidak*
Tempat : Sesuai / Tidak*
Hambatan : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Masukan ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
: Sesuai / Tidak*
Prosedur : Sesuai / Tidak*
Capaian

Input (5M) dan kebijakan Prosedur

Proses ( Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksanaan, Hambatan dan Masukan )
Output ( Pencapaian / Cakupan )

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II
Alamat: Jl Raya Pematang Kambat Desa Pematang Panjang Kec. Seruyan Hilir Timur Kab. Seruyan 74215
Email : uptd.puskesmaskp2@gmail.com

KALIMANTAN TENGAH

MONITORING CAPAIAN PROGRAM

PROGRAM : PROMKES
TRIWULAN : I ( JAN-MAR 2017 )

MENGETAHUI
TAR CAPAIAN RENCANA EVALUASI TINDAK TANDA
No INDIKATOR GET ANALISIS PENYEBAB TANGAN
TINDAK LANJUT LANJUT
CKP PJ Ka.
(%) N D
% UKM PKM
Cakupan Desa Siaga Aktif
1.

Penyuluhan PHBS Rumah Tangga

2.

Pendataan PHBS Institusi Pendidikan

3.

Penyuluhan PHBS Institusi Sarana Kesehatan

Pendataan PHBS Institusi TTU

Pembinaan Posyandu

Penyuluhan Kelompok