DATA INDIVIDU GURU/KEPALA SEKOLAH PAUD/SD/SMP NEGERI, PENJAGA SEKOLAH (PNS) DAN PEGAWAI TATA USAHA (PNS)

KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2018

1. NAMA : …………………………………………………………………………

2. NIP : …………………………………………………………………………

3. TEMPAT TGL. LAHIR : …………………………………………………………………………

4. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………

5. JURUSAN : …………………………………………………………………………
6. TMT PENGANGKATAN SEBAGAI GURU/ PENJAGA SEKOLAH/
PEGAWAI TATA USAHA : …………………………………………………………………………

7. TEMPAT TUGAS SAAT INI : …………………………………………………………………………

8. TMT DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH *) : …………………………………………………………………………

9. TMT DIANGKAT DALAM JABATAN KEPALA SEKOLAH BERIKUTNYA **) : …………………………………………………………………………

10. STATUS PERKAWINAN : …………………………………………………………………………

11. JUMLAH TANGGUNGAN : …………………………………………………………………………

12. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………

13. SERTIFIKASI DALAM JABATAN (BAGI GURU) : …………………………………………………………………………

14. MASA KERJA KESELURUHAN PER 31 DESEMBER 2017 : …………………………………………………………………………

15. TUGAS YANG DIAMPU (GURU KELAS, GURU MAPEL) : …………………………………………………………………………

16. MUTASI PEGAWAI (TMT) ***) : …………………………………………………………………………

17. DIKLAT CAKEP ****) TAHUN LULUS : …………………………………………………………………………

18. ALAMAT TEMPAT TUGAS

(RT/RW/KELURAHAN/DESA/KECAMATAN) : …………………………………………………………………………

19. JARAK TEMPUH KE TEMPAT TUGAS : …………………………………………………………………………

20. ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN : …………………………………………………………………………

……………………………., …………………………….. 2018

Pegawai Negeri Sipil

………………………………………………………..
NIP. ………………………………………

*) Jika menduduki jabatan Kepala Sekolah

**) Jika menduduki jabatan Kepala Sekolah Selanjutnya
***) Bagi yang sudah mengikuti
****) Bagi yang pernah mutasi
 DATA : INDIVIDU PNS KORWIL PENDIDIKAN ……………

TMT
DIANGKAT
TMT
TEMPAT TEMPAT PERTAMA
NAMA/ PENDIDIKAN DIANGKAT
NO. TGL. JURUSAN TUGAS KALI DALAM
NIP TERAKHIR SEBAGAI
LAHIR SAAT INI JABATAN
CPNS
KEPALA
SEKOLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
S KORWIL PENDIDIKAN …………………………………………

TMT DIANGKAT
STATUS SERTIFIKASI MASA KERJA
JABATAN PANGKAT
PERKAWINAN JUMLAH DALAM KESELURUHAN
KEPALA JABATAN
TANGGUNGAN JABATAN PER 31
SEKOLAH TERAKHIR
GURU TMT DESEMBER 2017
BERIKUTNYA

S B
9 10 11 12 13 14 15
 TUGAS YANG DIKLAT
ALAMAT
DIAMPU (GURU MUTASI CAKEP
TEMPAT
KELAS, GURU PEGAWAI TMT TAHUN
TUGAS
MAPEL) LULUS

16 17 18 19