KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

REALIZING EDUCATION’S PROMISE
(MADRASAH EDUCATION QUALITY REFORM)
TAHUN ANGGARAN 2021

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN

OLEH TIM INTI PROVINSI (TIP) / TIM INTI KABUPATEN/KOTA (TIK)
BAGI MADRASAH SASARAN PENERAPAN
PROGRAM EDM DAN E-RKAM

A. IDENTITAS MADRASAH
Nama Madrasah : …………………………………………..…………….
NSM / NPSN : ………………………… / ….…………..…………….
Alamat Madrasah : …………………………………………..…………….
Desa : …………………………………………..…………….
Kecamatan : …………………………………………..…………….
Kabupaten/Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Kode Pos : …………………………………………..…………….
Telp./HP : …………………………………………..…………….
E-Mail : …………………………………………..…………….

B. IDENTITAS TIM INTI MADRASAH (TIM)

Kepala Madrasah : …………………………………………..………
Bendahara Madrasah : …………………………………………..………
Operator Madrasah : …………………………………………..………
Komite Madrasah : …………………………………………..………
Unsur Guru / TU : …………………………………………..………
: …………………………………………..………

C. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PENDAMPINGAN

Hari : …………………………………………..………
Tanggal : …………………………………………..………
Waktu : Jam …… s/d Jam ….
Tempat Pendampingan : …………………………………………..………
TIP/TIK Pendamping : …………………………………………………..

D. LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN

 No. Instrumen Pendampingan Catatan Hasil Pendampingan
1 % Progres Hasil Input EDM …….. %
2 % Progres Hasil Input E-RKAM …….. %

Kendala yang dihadapi oleh Tim

3 Inti Madrasah (TIM) saat input di
Aplikasi EDM

Kendala yang dihadapi oleh Tim

4 Inti Madrasah (TIM) saat input di
Aplikasi E-RKAM

Bukti Fisik Ada Tidak

Hasil Download isian EDM
Bukti fisik yang diserahkan ke Hasil Download ERKAM
5 Dokumentasi Pendampingan
TIP/TIK Pendamping Daftar Hadir TIM
Bukti Fisik Lain
……………………………

E. CATATAN DAN/ATAU REKOMENDASI DARI TIP/TIK PENDAMPING TERHADAP

HASIL PENDAMPINGAN DI MADRASAH:

……………, …………… 2021

TIK/TIP Pendamping

…………………………….

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
REALIZING EDUCATION’S PROMISE
(MADRASAH EDUCATION QUALITY REFORM)
 TAHUN ANGGARAN 2021

DAFTAR HADIR TIM INTI MADRASAH (TIM)

PADA PENDAMPINGAN OLEH TIM INTI PROVINSI (TIP) /
TIM INTI KABUPATEN/KOTA (TIK)
MADRASAH SASARAN PENERAPAN PROGRAM EDM DAN E-RKAM

Nama Madrasah : …………………………………………..…………….

NSM / NPSN : ………………………… / ….…………..…………….
Alamat Madrasah : …………………………………………..…………….
Desa : …………………………………………..…………….
Kecamatan : …………………………………………..…………….
Kabupaten/Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Hari/Tanggal Pendampingan : …………………………………………..…………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Kepala Madrasah
1 2
2 Bendahara

3 Operator
3 4
4

5
5 6
6

………………, ………….. 2021

TIP/TIK Pendamping Kepala Madrasah

………………………….. ………………………………..