Salur,09 Februari 2015

Nomor : Istimewa / 2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Simeulue
di-
Sinabang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REZA VAHLEVI, A.Md. Kep

NIP : 19880828 201003 1 001
Pekerjaan : Penjab Primary Care
Intansi : Puskesmas Teupah Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Alamat : Desa Simpang Abail Kecamatan Teupah Tengah Kabupaten Simeulue.
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan Membawa Istri Berobat Ke Medan,selama dua belas (12) hari Kerja
terhitung tanggal 15 Februari 2016 s/d 01 Maret 2016.

Untuk Pelayanan Primary Care saya serah terimakan kepada :

Nama : M. Samin
NIP :-
Jabatan : Penjab Rujukan Puskesmas Teupah Barat.

Demikianlah permohonan ini saya buat semoga Bapak dapat mengabulkannya dan saya ucapkan banyak terima kasih
Hormat Saya
Pemohon

REZA VAHLEVI A.Md Kep

NIP. 19880828 201003 1001

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung : Catatan Pertimbangan Kasubag Kepegawaian Dinas

Kesehatan :

Kepala Puskesmas Teupah Barat Kasubag Kepegawaian Dinas Kesehatan

Kabupaten Simeulue

AHMADDIN DJH, AMK Hj. NILA SUMARNI, SST

NIP. 19790317 200312 1004 NIP. 19680306 199001 2 001

Cuti yang akan diambil : Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan cuti :
1. Cuti Tahunan.
2. Cuti Sakit.
3. Cuti Hamil. Sekretaris Dinas Kesehatan
4. Cuti Melahirkan. Kabupaten Simeulue
5. Cuti Besar.
6. Cuti Alasan Penting.
KAMA, BSc
Pembina
NIP. 19630404 199011 1 001