Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama : DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

b. NIP : 19670502 198903 1 006

Pembina, IV/a
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

e. Unit Kerja : RSUD Gunungjati Kota Cirebon

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Hj. SUHERLIN, S.Kep

b. NIP : 19620726 198503 2 007

Pembina, IV/a
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan

e. Unit Kerja : RSUD Gunungjati Kota Cirebon

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. BUNADI, MKM

b. NIP : 19601116 198902 1 001

Pembina Utama, IV B
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan : Wadir Yanmed dan Keperawatan

e. Unit Kerja : RSUD Gunungjati Kota Cirebon

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari 2014 - 31 Desember 2914

Nama Pegawai : DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

NIP : 19670502 198903 1 006
Pembina, IV/a
Pangkat Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Gunungjati Kota Cirebon

RSUD GUNUNGJATI KOTA CIREBON

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep 1 Nama
2 NIP 19670502 198903 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Asuhan Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Gunungjati Kota Cirebon 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Menyiapkan daftar hadir karyawan 0 365 dokumen

1
Mengirim daftar hadir, jadwal dinas ke Bidang Keperawatan dan Sub. Bag. Kepegawaian 0 24 dokumen
2
3 Melaksanakan pengetikan surat menyurat 0 12 surat

Mengelola arsip surat masuk dan surat keluar serta mendistribusikannya 0 48 surat
4

Menjelaskan tarif biaya pelayanan dan tata tertib peraturan selama dirawat 0 1800 kegiatan
5

Membuat nota perincian biaya transaksi pelayanan selama pasen dirawat 0 3600 berkas
6
Memeriksa kelengkapan berkas persyaratan klaim BPJS, Jamkesda, Kontraktor dan
0 3600 berkas
7 asuransi lainnya serta mengantarkan berkas tersebut ke kasir/ verifikator

Memeriksa dan mendokumentasikan kuitansi pasien pulang, uang muka dan nota
0 3600 berkas
perjanjian pasen yang belum melunasi pembayaran
8
Mencatat, melaporkan dan merekonfirmasi jumlah pendapatan ke bag. Keuangan 0 12 kegiatan
9

Mencatat dan melaporkan jumlah pasen dan sensus harian ke bagian rekam medis 0 365 dokumen
10
11 Melaksanakan tugas-tugas yang diberikan oleh atasan 0 1440 kegiatan
 Melaporkan setiap adanya insiden dan potensi bahaya di area kerja 0 12 orang
12

Pejabat Penilai, Pegawai Ne

DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

19670502 198903 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK
RI SIPIL YANG DINILAI TO
MENU
0 UTAM
0 A
0
Administrasi Fungsional Umum Ruang......
RSUD Gunungjati Kota Cirebon
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan 74,033,600

100 12 bulan 22,087,500

100 12 bulan 40,105,250

100 12 bulan 10,097,500

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari 2014 - 31 Desember 2914
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
1 Menyiapkan daftar hadir karyawan 0 365 dokumen 100 12 bulan

2 Mengirim daftar hadir, jadwal dinas ke Bidang Keperawatan dan Sub. Bag. Kepegawaian 0 24 dokumen 100 12 bulan

3 Melaksanakan pengetikan surat menyurat 0 12 surat 100 12 bulan

4 Mengelola arsip surat masuk dan surat keluar serta mendistribusikannya 0 48 surat 100 12 bulan

5 Menjelaskan tarif biaya pelayanan dan tata tertib peraturan selama dirawat 0 1800 kegiatan 100 12 bulan

6 Membuat nota perincian biaya transaksi pelayanan selama pasen dirawat 0 3600 berkas 100 12 bulan

Memeriksa kelengkapan berkas persyaratan klaim BPJS, Jamkesda, Kontraktor dan asuransi lainnya serta mengantarkan berkas
7 0 3600 berkas 100 12 bulan
tersebut ke kasir/ verifikator

8 Memeriksa dan mendokumentasikan kuitansi pasien pulang, uang muka dan nota perjanjian pasen yang belum melunasi pembayaran 0 3600 berkas 100 12 bulan

9 Mencatat, melaporkan dan merekonfirmasi jumlah pendapatan ke bag. Keuangan 0 12 kegiatan 100 12 bulan

10 Mencatat dan melaporkan jumlah pasen dan sensus harian ke bagian rekam medis 0 365 dokumen 100 12 bulan

11 Melaksanakan tugas-tugas yang diberikan oleh atasan 0 1440 kegiatan 100 12 bulan

12 Melaporkan setiap adanya insiden dan potensi bahaya di area kerja 0 12 orang 100 12 bulan

13 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509

14 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509

15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509

16 0 0 0 0 0 0 0
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

JA

ET REALISASI NILAI
PENGHIT
AK UNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya SKP persen waktu persen biaya kuantitas
7 8 9 10 11 12 13 14
BACK
- 0 dokumen bulan 0 0.00 TO1 0 100 #DIV/0! 0
MEN
- 0 dokumen bulan 0 0.00
U1 0 100 #DIV/0! 0
- 0 surat bulan 0 0.00 UTA
1 0 100 #DIV/0! 0
MA
- 0 surat bulan 0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0
- 0 kegiatan bulan 0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0
- 0 berkas bulan 0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0

- 0 berkas bulan 0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0

- 0 berkas bulan 0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0

74,033,600 0 kegiatan bulan 0 0.00 1 0 100 100 0
22,087,500 0 dokumen bulan 0 0.00 1 0 100 100 0
40,105,250 0 kegiatan bulan 0 0.00 1 0 100 100 0
10,097,500 0 orang bulan 0 0.00 1 0 100 100 0
Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509
- 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 (1.76*G8-N8)/G8)*1
0
(1.76*I8-P8)/I8)*1

Err:509 Err:509
Err:509

Cirebon, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
0

DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

19670502 198903 1 006
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100 #DIV/0!

0 0 0 176 0 176 0 0 100 100
0 0 0 176 0 176 0 0 100 100
0 0 0 176 0 176 0 0 100 100
0 0 0 176 0 176 0 0 100 100
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176

176 0 176

176 0 176

176 0 176
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0

NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 1 Januari 2014 - Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

31 Desember
2914

Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) Kepala Seksi Asuhan

Keperawatan

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk)
DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep
19670502 198903 1 006
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0
NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 .................. Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = (Buruk)
Integritas = (Buruk) 0
Komitmen = (Buruk)
Disiplin = (Buruk)
Kerjasama = (Buruk) 0
Kepemimpinan = (Buruk) 0
Jumlah = 0
Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 1 Januari 2014 - 31 Desember 2914

1. YANG DINILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan Administrasi Fungsional Umum Ruang......

e. Unit Organisasi RSUD Gunungjati Kota Cirebon

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

b. NIP 19670502 198903 1 006

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Gunungjati Kota Cirebon

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. BUNADI, MKM

b. NIP 19601116 198902 1 001

Pembina Utama, IV B
c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan Wadir Yanmed dan Keperawatan

 e. Unit Organisasi RSUD Gunungjati Kota Cirebon

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

b. Perilaku 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

Err:509
Nilai Prestasi Kerja
Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, ..... JANUARI 2015

PEJABAT PENILAI

DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep

19670502 198903 1 006

10. DITERIMA TANGGAL,..... JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

0
0

11. DITERIMA TANGGAL,..... JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 dr. H. BUNADI, MKM
19601116 198902 1 001
 BACK
TO
MENU
UTAMA