Nomor : 70/IPSRS/RSI-SA/V/2020 Semarang,18 Mei 2020

Lamp : -
Hal : Pengecekan lapangan kualitas kesucian air bersih

Kepada Yth :
Komite Syariah
RSI Sultan Agung
SEMARANG

Assalamu`alaikum wr. Wb.

Teriring rasa syukur semoga limpahan rahmat dan ridho Allah SWT menyertai didalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari, Amien.

Mengharap kehadirannya dalam rangka persiapan simulasi sumber alternatif lain air bersih yang akan
diselenggarakan pada :

Hari, Tanggal : Selasa, 19 Mei 2020

Pukul : 09.00 WIB - selesai
Tempat : Groundtank Gedung B ITH
Agenda : Verifikasi kualitas kesucian air bersih

Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Billahitaufiq wal hidayah

Wassalamu`alaikum wr. Wb

Hormat Kami

Bejo Utomo, SKM

Ka.Inst. Sarpras
 BERITA ACARA VERIFIKASI KESUCIAN AIR BERSIH
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMESTER I TAHUN 2020

Assalamu,alaikum wr.wb.

Bahwa pada hari Selasa tanggal 19 (Sembilan Belas ) Mei Tahun 2020 ( Dua Ribu Dua Puluh ), telah dilakukan
verifikasi kualitas kesucian air bersih pada ground tank gedung ITH dan MCEB dengan hasil air dalam kondisi
bersih, jernih, tidak berbau, Ph 6,5, TDS 271 mg, tidak ada binatang yang mati didalam penampungan dan
jumlah sangat mencukupi.

Adapun laporan hasil pelaksanaan Verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Wassalamu,alaikum wr.wb.

Semarang, 19 Mei 2020 M

26 Ramadhan 1441 H

Komite Syariah Mengetahui

Bejo Utomo, SKM

Ka.Inst.Sarpras
 LAMPIRAN VERIFIKASI
KUALITAS KESUCIAN AIR BERSIH
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMESTER I TAHUN 2020

Pelaksanaan verifikasi dilakukan pada tanggal 19 Mei 2020 mulai jam 09.00 s/d 10.00 WIB dilakukan 2 kali
pengecekan yang berada pada lokasi gedung ITH mulai jam 09.00 s/d 09.15 WIB dan MCEB mulai jam 09.15
s/d 09.30 WIB dengan jumlah sampling satu ember yang diambil dari masing-masing groundtank,
Pengecekan dengan melihat warna air, bau air, PH, TDS dan untuk rasa tidak dapat dilakukan karena
bertepatan dengan bulan puasa serta kondisi dalam groundtank apakah terdapat binatang yang mati
didalamnya. Adapun hasil simulasi kebakaran sebagai berikut:
A. Unit-unit terkait :
1. IPSRS
2. Sanitasi
3. Komite Syariah
B. Bahan dan Peralatan :
1. Ember
2. Senter
3. Kamera
4. TDS meter
5. Ph Meter/Kertas lakmus
C. Adapun hasil verifikasi yang dilakukan didapatkan hasil :
1. Warna air sangat jernih dan tidak kotor.
2. Bau tidak berbau hanya bau kaporit.
3. Jumlah stock mencapai 250 m3 untuk MCEB dan ITH mencapai 70 m3.
4. Dasar groundtank tidak ditemukan adanya binatang yang mati didalamnya.
5. Keadaan sekitar penampungan bersih.
6. Penutup manhole groundtank tertutup rapat dengan bahan staenlist/Besi.
7. PH/ Derajat keasaman air 6,5.
8. Kandungan bahan terlarut/TDS 271mg/m3.
D. Rekomendasi :
1. Pengecekan berkala bersama dengan komite perlu ditingkatkan
2. Ceklist berkala dilaporkan kepada komite syariah

Demikian berita acara ini kami buat semoga dapat menjadi koreksi dan tindak lanjut kedepan guna
mengantisipasi terjadinya kegagalan penyediaan air bersih untuk bersuci.

Semarang, 19 Mei 2020 M

26 Ramadhan 1441 H
Lampiran

Dokumentasi