Form isian untuk Direktur

Self assessment
Checklist Kegiatan Pelayanan TB
dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit
Gambaran umum rumah sakit:

Nama rumah sakit : __________________________

Kabupaten/kota : __________________________ Provinsi _________________________
Kelas rumah sakit : ____________
Jenis rumah sakit : ______________________________(umum, khusus, pendidikan, non
pendidikan)

Jumlah pelayanan spesialistik _________

Jumlah tenaga dokter spesialis _________
Jumlah tenaga dokter umum _________
Jumlah tenaga perawat _________

Cukup beri tanda () pada kolom 2 atau 3, beri komentar bila perlu.

Kegiatan Pelayanan TB dengan Strategi DOTS di RS

1 2 3 4
Unsur penilaian ada tidak komentar
A. Komitmen:
1. Tim DOTS
2. Surat Keputusan Direktur rumah sakit tentang
pembentukan Tim DOTS.
3. Uraian tugas Tim DOTS
4. Perencanaan, pelaksanaan, monev oleh Tim
DOTS
5. Laporan pelaksanaan Tim DOTS
6. Anggaran kegiatan Tim DOTS
7. Telah mengikuti pelatihan hospital DOTS jumlah
linkage (HDL)
Dokter spesialis
Dokter umum
Perawat
apoteker
Laboratorium
Analis
Petugas pencatatan dan pelaporan

B. Penemuan kasus
1. Pedoman diagnose dan terapi (termasuk TB),
yang telah di SK kan oleh direktur
2. SOP diagnose TB melalui pemeriksanaan
mikroskopis

C. Pengobatan
1. Pedoman terapi TB sesuai dengan
International Standards for TB Care (ISTC)
2. SOP pengobatan TB

D. Pengawasan pengobatan
1. SOP Pendamping Menelan Obat (PMO)
2. Penyuluhan terhadap pasien TB atau

1
 keluarganya

E. Pencatatan Pelaporan
1. Penggunaan formulir TB 01 ( ), 02 ( ), 03 ( ), 04 ( ),
05 ( ), 06 ( ), 09 ( ), 10 ( ).

2. Petugas khusus pencataan dan pelaporan TB

3. Data tahun 2009 (semester 1)
- jumah suspek
- Jumlah pasien baru BTA (+)
- Jumlah pasien baru Ro (+)
- Jumlah pasien TB ekstra paru
- Jumlah pasien pengobatan lengkap
- Jumlah pasien drop out
4. Laporan / Informasi hasil analisa pencatatan
dan pelaporan

F. Jejaring internal dan ekternal

1. Sistem atau SOP jejaring internal
2. Sistem atau SOP jejaring eksternal
3. Pertemuan koordinasi jejaring internal /tahun Sebutkan jumlah pertemuan
4. Pertemuan koordinasi jejaring eksternal /
tahun

G. Sarana dan Prasarana

1. Ruang unit DOTS atau poli DOTS
2. Ruang rawat inap khusus TB
3. Peralatan mikroskopis TB (Mikroskop,
reagen, object glass dll)
4. Ruang berdahak
5. Kecukupan OAT

_________________, 2011

Rumah Sakit ___________________

Direktur,

____________________________