KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun 06/03/2023
Nama Provinsi : Aceh
Nama Kab/Kota : Aceh Besar

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi

Kebijakan (pdf)
(Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati- dilampirkan (0 =
No KEC Walikota/Intruksi Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Waktu Terbit Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan BELUM DILAMPIRKAN,
Bupati-Walikota/SE Bupati- 1 = SUDAH
Walikota)
DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 _ - - - - - -

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun 2023
Nama Provinsi ACEH
Nama Kab/Kota ACEH BESAR

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Dokumentasi Surat Penggerakan Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Keputusan Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No KEC Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 - - - - - - -

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
KAB/KOTA : Aceh Besar
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 :

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, I
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 5 orang yang Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda disahkan dengan surat
keputusan Kepala
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu

JUMLAH
KADER KIA Gizi ( D/S ) Imunisasi KB
Jumlah buka posyandu 1-12 YA TIDAK POSYANDU YA TIDAK (%) (%) ( %) (%)

1 2 3 4 5 6 8 8 9 10

posyandu
buka > 10 x
diisi nama semua desa Nama Posyandu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
diisi angka 1
jika tidak 0

1 Aceh Besar 1 5 1
2 Aceh Besar 1 5 1
3 Aceh Besar 1 5 1
4 Aceh Besar 1 5 1
5 Aceh Besar 1 5 1
80 % POSYANDU AKTIF

RIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF

n masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di
u fasilitas kesehatan lainnya
posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti (jika semua kriteria
timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan terpenuhi)
(1 = Ya; 0 =Tidak) penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

5 = ya

Usia
Remaja Produktif Lansia
(%) (%) (%) YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN

12 13 14 15 16

JML Alat Kondisi

1 1 Timbangan,Mictoa Baik 0 Posyandu Lansia,Posbindu PTM

1 1 Timbangan,Mictoa Baik 0 Posyandu Lansia,Posbindu PTM
1 1 Timbangan,Mictoa Baik 0
1 1 Timbangan,Mictoa Baik 1 Posyandu Lansia,Posbindu PTM
1 1 Timbangan,Mictoa Baik 0 Posyandu Lansia,Posbindu PTM
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA : INGIN JAYA ACEH BESAR

INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
pengembangan poyandu tingkat Kec untuk membahas perencanaan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
disahkan melalui kepurusan geucik dan evaluasi pelaporan kegiatan kabupaten/Kota. posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
/camat (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
KEC

NOMOR DAN
TANGGAL SK
YA TIDAK POKJANAL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENYUSUNAN PROFIL
BAGI PETUGAS
PROMKES
Laporan Jika Kab/kota
Kegiatan, mencapai
Rencana indikator
Kegiatan dan posyandu aktif
0 1 Hasil Evaluasi minimal 50%
0 1

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 12 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : 2023
Nama Provinsi : ACEH BESAR
Nama Kab/Kota Ingin jaya ACEH BESAR

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukk Memasukkan Memuat Mencantumkan arahan
untuk Komunikasi an integrasi kegiatan penjelasan agar OPD terkait
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar keterlibatan OPD menganggarkan alokasi
(Behavioral Change Pribadi terkait, yang anggaran untuk
Communication/BCC) (Interpersonal mendukung mendukung implementasi
Bentuk/Jenis di daerah; meliputi Communication/IP implementasi strategi Komunikasi
Kebijakan sasaran, pesan, C) (sebagai salah strategi Perubahan Perilaku
(Perda/Perbup- saluran, dan satu kegiatan dari Komunikasi Percepatan Pencegahan
Perwali/Kep pemantauan-evaluasi strategi BCC) Perubahan Stunting
Judul Waktu Pejabat Perilaku
NO KAB/KOTA Bupati- Regula Nomor Terbit Penandatanga
Walikota/Intru Regulasi Percepatan
si Regulasi n Pencegahan
ksi Bupati-
Walikota/SE Stunting
Bupati-
Walikota)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
g

Dokumentasi Regulasi (pdf) Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku
dilampirkan Percepatan Pencegahan Stunting Percepatan Pencegahan Stunting (pdf) dilampirkan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 = (0= Belum Ada; 1 = Sudah Ada) (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)
SUDAH DILAMPIRKAN)

13 14 15
0 0 0
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : 2023
Nama Provinsi : ACEH
Nama Kab/Kota : ACEH BESAR

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ACEH BESAR

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2020
Nama Provinsi : ACEH
Nama Kab/Kota : ACEH BESAR

KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN
SANITASI) ATAU KADER

LOKUS STUNTING
NO KAB/KOTA KECAMATAN
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ACEH BESAR 1 1
2
3
4

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
ABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
n Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus

70% DESA
REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
(1 = Ya; 0 =Tidak)

15 16

n pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)

n pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan