LAPORAN BULANAN POSYANDU

FORMAT LB-PROMKES 01
PUSKESMAS :
LAPORAN :
BULAN :

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa No. Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
Melakukan kegiatan Posyandu memiliki kader posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan Posyandu melakukan sekurang- (jika semua kriteria
rutin Posyandu minimal minimal 5 orang yang perkembangan berupa alat timbang berat badan dan kurangnya 1 kegiatan terpenuhi)
10 kali/tahun adalah disahkan dengan surat tinggi badan serta alat ukur perkembangan pengembangan seperti kesehatan
Posyandu melakukan keputusan Kepala KRITERIA 3 : remaja, kesehatan usia kerja,
kegiatan hari buka Desa/Kelurahan Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing- kesehatan lanjut usia, TOGA,
Posyandu minimal 10 (1 = Ya; 0 =Tidak) masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas Penanggulangan penyakit atau
kali/tahun dalam bulan atau fasilitas kesehatan lainnya kegiatan tambahan kesehatan lain
berbeda sesuai dengan kebutuhan dan
(1 = buka; 0=tidak) kesepakatan masyarakat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17

BULAN………….
Tulis Angka 1
Alat Angka 1 jika jika memiliki
Cakupan Ya/ Tidak memiliki alat
Alat Ukur kegiatan
Angka 1 jika Angka 1 jika Timbang Tinggi Alat ukur Kondisi timbang, alat Nama Kegiatan pengembanga Angka 1 jika semua
BUL posyandu buka JUMLAH Perkemban (tulis : ukur tinggi dan kriteria terpenuhi.
AN… ≥10 kali, Angka 0 KADER jumlah kader Angka 1 Berat Badan gan (1 = baik alat ukur Pengembangan n. Angka 0 Angka 0 jika salah
. jika posyandu POSYANDU ≥5, angka 0 jika jika Badan (1 = (1 = ada, 0=tdk atau perkembangan. (tulis : nama jika tidak satu kriteria tidak
jumlah <5 KIA = Gizi Imunis ada, 0=tdk ada, kegiatannya) memiliki
buka <10 kali cakupan ada) rusak) Angka 0 jika terpenuhi
(D/S) asi=….. KB = ada) 0=tdk kegiatan
….% ≥50%, tidak
=…..% ..% …...% angka 0 jika ada) pengembanga
memenuhi.
cakupan n.
<50%

Jumlah
Posyandu
Aktif #REF!
Jumlah Jumlah Jumlah Desa: 205 Jumlah Posyandu:
Kecamatan: Puskesmas: 21 442
19 %posyandu
aktif #REF!

TTD
KEPALA PUSKESMAS
Kolom 1 Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 Diisi nama Puskesmas
Kolom 4 Diisi nama Desa
Kolom 5 Diisi nomor urutan
Kolom 6 Diisi nama Posyandu
Kolom 7 Diisi 1 jika p Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika posyandu buka ≥ 3, angka 0 jika posyandu buka <3
Kolom 9 Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika jumlah kader posyandu ≥5 , angka 0 jika jumlah kader posyandu <5
Kolom 11 Diisi jumlah cakupan masing2 program
Kolom 12 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap bulan (selama 3 bulan) terisi Ya atau 1
Kolom 13 Diisi 1 jika memilki alat timbang, alat ukur panjang badang dan alat pantau perkembangan. Diisi kondisi alat yang terdapat di Posyandu baik/rusak/pinjam
Kolom 14 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika memiliki alat timbang, alat ukur tinggi dan alat ukur perkembangan. Angka 0 jika tidak memenuhi.
Kolom 15 Diisi dengan jenis kegiatan pengembangan yang ada di posyandu. Apabila ada lebih dari satu, ditulis dalam koma. Misal : TOGA, Lansia, PAUD
Kolom 16 Diisi 1 jika terdapat kegiatan pengembangan di Posyandu, 0 jika tidak terdapat kegiatan pengembangan
Kolom 17 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap kriteria terisi ya atau 1, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi

Alat ukur berat badan misal dacin/bathroom scale

Alat ukur tinggi badan misal meteran/panjang badan/microtise
Alat ukur perkembangan misal APE
Kondisi diisi kondisi alat di posyandu baik bisa digunakan atau rusak tidak bisa digunakan atau pinjam dari puskesmas

TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0

Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,

Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan

Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 FORMAT LTW-PROMKES 01
LAPORAN PHBS SEKOLAH
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

Kebijakan
Nama Kantin Jamban Timbanga Membuan Tidak
Puskesmas CTPS Olah Raga PSN Tidak Sehat
Sekolah Sehat Sehat n BB/TB g Sampah Sehat
Merokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TTD
KEPALA PUSKESMAS
 FORMAT LTW-PROMKES 02
LAPORAN SMD
PUSKESMAS :
TRIWULAN :
Puskesmas Desa HASIL SMD HASIL Intervensi Pembiayaan Ket
MMD
 FORMAT LTW-PROMKES 03

LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN

PUSKESMAS :
TRIWULAN :

Tipe Penyuluhan
DESA Jenis KIE Jenis Media Materi Penyuluhan Waktu dan Lokasi Jumlah Sasaran Sumber Dana Ket
(Langsung/Tidak
digunakan
Langsung)

TTD
KEPALA PUSKESMAS
 FORMAT L.S-PROMKES 01

LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR PERSENTASE KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun :
PUSKEMAS :
KECAMATAN :
Dokumentasi
Bentuk/Jenis Kebijakan Kebijakan (pdf)
No KECAMATAN (Perda/Perbup-Perwali/Kep Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Waktu Terbit Pejabat Ruang Lingkup Kebijakan
Bupati-Walikota/Intruksi Bupati- Kebijakan Penandatangan dilampirkan (0 =
1 2 3
Walikota/SE Bupati-Walikota) 4 5 6 7 8 BELUM DILAMPIRKAN,
9 1=
SUDAH DILAMPIRKAN)
1
1

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 FORMAT L.S-PROMKES 02

LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR PERSENTASE YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2022
Puskesmas :
Kecamatan :

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Dokumentasi Surat
Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Keputusan Penggerakan
Kegiatan Nama Surat Keputusan Gerakan/Forum (pdf) Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan
Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kecamatan Penggerakan Sehat dan Perbaikan Gizi, Deteksi Masyarakat (pdf)
Tim Gerakan/Forum dilampirkan Dini Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat dilampirkan
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH (0 = BELUM
MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 FORMAT L.S-PROMKES 03
LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR PRESENTASE PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
TAHUN 2022
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang Mengadakan pertemuan rutin setiap Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim dalam Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
keanggotaannya terdiri dari lintas tahun minimal 2 kali untuk membahas petugas puskesmas dan kader yang berasal melakukan pelaporan kegiatan Posyandu (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
sektor terkait pengembangan perencanaan dan evaluasi pelaporan desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. sehingga tersedia laporan posyandu (jika semua
poyandu tingkat kab/kota kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) seperti SIP online dan atau Pantau kriteria =1)
disahkan melalui keputusan Posyandu
Bupati/Walikota

KECAMATAN

Ya/Tidak Ada Melakukan/Tidak Mengunakan/Tidak

NOMOR DAN Ya/Tidak
(1 = Ada; Ada/Tidak Ada (1 = KETERANGAN Melakukan (1 KETERANGAN Menggunakan (1 = KETERANGAN KETERANGAN
TANGGAL SK (1 = Ya, 0
0 =Tidak Ada; 0 =Tidak Ada) =melakukan; 0 menggunakan; 0
POKJANAL =Ada)
Ada) =Tidak melakukan) =Tidak menggunakan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1: Diisi Nama Kecamatan

Kolom 2 : Diisi 1 jika Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota, diisi 0 jika tidak memiliki pokjanal posyandu
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi 1 jika mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan, diisi 0 jika tidak ada pertemuan rutin
Kolom 5 : Diisi hasil pertemuan rutin. Ditulis Laporan Kegiatan atau Rencana Kegiatan atau Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi 1 jika melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota, diisi 0 jika tidak melakukan
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas dan kader yang dilatih
Kolom 8 : Diisi 1 jika menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep, diisi 0 jika tidak menggunakan
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan misal SIP online dan atau Si Cakep
Kolom 10 : Diisi 1 jika Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%, diisi 0 jika tidak memiliki Posyandu aktif minimal 50%
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaian posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif (dari sheet Form KabKotaPosyandu Aktif TW1)
Kolom 12 : Kolom menggunakan rumus. Angka 1 jika seluruh kriteria Pembinaan Posyandu aktif terpenuhi, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi
 FORMAT L.S-PROMKES 04

LAPORAN PUSKESMAS LOKUS STUNTING

INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : 2022
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
Petugas Kesehatan Puskesmas Jumlah Kader yang Telah
No Kecamatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP
Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 FORMAT L.S-PROMKES 05
LAPORAN PUSKESMAS LOKUS STUNTING
Kecamatan melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2022
Puskesmas :
Kecamatan :

LOKUS KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, 70% DESA
DESA/KELURAHAN
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING PROMKES, SANITASI) ATAU KADER REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA KONSELING RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
 FORMAT L.TH-PROMKES 03

JUMLAH POSYANDU DAN POSBINDU PTM MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

PUSKESMAS…………………… TAHUN 2022

POSYANDU JUMLAH
NO KECAMATAN DESA POSYANDU AKTIF POSBINDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI PTM
JUML JUML JUML JUML JUMLAH
% % % % JUMLAH %
AH AH AH AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

………………………………..,…………………………2022
KEPALAPUSKESMAS

………………………………………….
NIP……………………………….
 FORMAT L.TH-PROMKES 02

JUMLAH POSYANDU DAN POSBINDU PTM MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

PUSKESMAS…………………… TAHUN 2022

POSYANDU JUMLAH
NO KECAMATAN DESA POSYANDU AKTIF POSBINDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI PTM
JUML JUML JUML JUML JUMLAH
% % % % JUMLAH %
AH AH AH AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

………………………………..,…………………………2022
KEPALAPUSKESMAS

………………………………………….
NIP……………………………….