PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGALIYO
Jln.Moerad Kakoe no. Desa Botubulowe Kec.Dungaliyo

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

NOMOR : 800/SK/ADM/ / /2018
TENTANG
SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS DUNGALIYO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

Menimbang : a. Bahwa sebagai institusi pemerintah,Puskesmas Dungaliyo

perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good
governance ).
b. Bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi
Puskesmas Dungaliyo,yaitu ”Puskesmas Dungaliyo dengan
mengedepankan Pelayanan Prima dan Paripurna menuju
Masyarakat Sehat, Mandiri dan Sejahtera”
c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah
satunya dengan Tim Akreditasi Puskesmas Dungaliyo.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : MENETAPKAN SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
DUNGALIYO.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
DUNGALIYO.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
 penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dungaliyo
Pada Tanggal : Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYSN.KUENGO

TembusanYth :
1. KepalaDinasKesehatanKab. Gorontalo
2. PenanggungjawabAdministrasiPuskesmasDungaliyo
3. PenanggungjawabUpayaKesehatanMasyarakatPuskesmasDungaliyo
4. PenanggungjawabUpayaKesehatanPeroranganPuskemasDungaliyo
5. Pelaksanakegiatan&pelaksana program PuskesmasDungaliyo

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS DUNGALIYO

 NOMOR : 800/SK/ADM/ / I/2018
TANGGAL :
TENTANG : SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS DUNGALIYO

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS DUNGALIYO

Penanggung jawab : dr.HAYS N.KUENGO

Ketua Tim Akreditasi : SYAFRIN DUKALANG,A.Md.Kep.
:
Koordinator Tim
Pokja I.AdministrasidanManajemenPuskesmas
Ketua : Ishak Ismail
Anggota :
1. Cici Hilibala,AMG
2. Sri Hardiyanti Rahim
3. Sri Oktaviani L. Rahim, SKM
4. Jumiati Bakari A.Md.Kep
5. Usman Dako
6. Hendrik Luawo,S.Kep,Ns
7. Rosna Polapa, S.Kom
8. Nining Rumampuk, S.Kom
9. Narti Hasan A,Md,Kep
10.Nova Rolina Laraga, A, Md,Kep
10.Wati Nurkamiden,A, Md, Keb
11.Sri Wahyuni,A.Md.Keb.
12.Eka Putri Igirisa,A.Md.Keb.

Pokja II.Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

Ketua : Herlina Maksum,S.Tr.Keb.
Anggota :
1. Frangky Saumana,SKM
2. Yesiskawaty Towadi,SKM
3. Nurliawati Adam,AMG
4. Nirma Rauf,A.Md.Keb.
5. Hasmiyati Husain,A.Md.Keb.
6. Nurjana
7. Rosita Ishak,A.Md.Kep.
8. Olys F.Puluhulawa,A.Md.Kep.
9. Erna Adam,A.Md.Kep.
10.Riswan Nune,SKM.
11.Mukmin Kadir,AMG

Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

Ketua : dr. Windy Tjioe
Anggota :
1.Rulianti,S.ST
2.Fiki Mantali,A.Md.Kep.
3.Mita Kuengo,A.Md.Keb.
4.Ahmad Haq,A.Md.AK
5.Mutiara,A.Md.Farm.
6.Wiwin Rukhban ,SKM
7.Novalti Ismail,A.Md.Keb.
8.Febriyanti Kuengo
9. YulandaYeno
10.Arlin Hamzah,A.Md.Keb.
11.Febriyanti Ismail,A.Md.Kep
12.Isnanto Toma,A.Md.Kep.

Tim Mutu
Ketua : Syafrin Dukalang,A.Md.Kep.
Anggota : Yesiskawati Towadi,SKM
Sri OctavianiL.Rahim,SKM
Fiki Fendi Mantali,A.Md.Kep.

Tim Audit Internal

Ketua : Halima Nurkamiden,A.Md.Kep.
Anggota : Rosita Ishak,A.Md.Kep.
FrangkySaumana,SKM
Usman Dako

Tim Keselamatan Pasien

Ketua : dr.WindyTjioe
Anggota : Hasmiyati Husain,A.Md.Kep.
Mutiara,A.Md.Farm.
Isnanto Toma,A.Md.Kep.

Tim Pengendalian Pencegahan Infeksi( PPI )

Ketua : OlysPuluhulawa,A.Md.Kep.
Anggota : Rulianti,S.ST
HendrikLuawo,S.Kep.Ns
Erna Utialo
Ramla Raranta
KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYS N.KUENGO
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS DUNGALIYO
NOMOR : 800/SK/ADM/ / VII/2018
TANGGAL : JULI 2018.
TENTANG : SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS DUNGALIYO

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS DUNGALIYO

Penanggung jawab : dr.HAYS N.KUENGO

Ketua Tim Akreditasi : SYAFRIN DUKALANG,A.Md.Kep.
:
Koordinator Tim
Pokja I.Administrasidan Manajemen Puskesmas
Ketua : Ishak Ismail
Anggota :
1.Cici Hilibala,AMG
2.Sri Hardiyanti Rahim
3.Sri Oktaviani L. Rahim, SKM
4.Jumiati Bakari A.Md.Kep
5.Risnawaty R.Angio,AMKG
6.Usman Dako
7.Hendrik Luawo,S.Kep,Ns
8.Rosna Polapa, S.Kom
9.Nining Rumampuk, S.Kom
10.Narti Hasan A,Md,Kep
11.Nova Rolina Laraga, A, Md,Kep
12.Wati Nurkamiden,A, Md, Keb
13.Sri Wahyuni,A.Md.Keb.
14.Eka Putri Igirisa,A.Md.Keb.

Pokja II.Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

Ketua : Herlina Maksum,S.Tr.Keb.
Anggota :
1.Frangky Saumana,SKM
2.Yesiskawaty Towadi,SKM
3.Nurliawati Adam,AMG
4.Nirma Rauf,A.Md.Keb.
5,.Hasmiyati Husain,A.Md.Keb.
6..Nurjana
7..Rosita Ishak,A.Md.Kep.
8.Olys F.Puluhulawa,A.Md.Kep.
9..Erna Adam,A.Md.Kep.
10..Riswan Nune,SKM.
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
Ketua : dr. Windy Tjioe
Anggota :
1.Rulianti,S.ST
2.Fiki Mantali,A.Md.Kep.
3.Mita Kuengo,A.Md.Keb.
4.Ahmad Haq,A.Md.AK
5.Mutiara,A.Md.Farm.
6.Wiwin Rukhban ,SKM
7.Novalti Ismail,A.Md.Keb.
8.Febriyanti Kuengo
9. YulandaYeno
10.Arlin Hamzah,A.Md.Keb.
11.Febriyanti Ismail,A.Md.Kep
12.Isnanto Toma,A.Md.Kep.

Tim Mutu
Ketua : Syafrin Dukalang,A.Md.Kep.
Anggota : Yesiskawati Towadi,SKM
Sri OctavianiL.Rahim,SKM
Fiki Fendi Mantali,A.Md.Kep.

Tim Audit Internal

Ketua : Halima Nurkamiden,A.Md.Kep.
Anggota : Rosita Ishak,A.Md.Kep.
Frangky Saumana,SKM
Usman Dako

Tim Keselamatan Pasien

Ketua : dr.WindyTjioe
Anggota : Hasmiyati Husain,A.Md.Kep.
Mutiara,A.Md.Farm.
Isnanto Toma,A.Md.Kep.

Tim Pengendalian Pencegahan Infeksi( PPI )

Ketua : OlysPuluhulawa,A.Md.Kep.
Anggota : Rulianti,S.ST
Hendrik Luawo,S.Kep.Ns
Erna Utialo
Ramla Raranta
KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYS N.KUENGO
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGALIYO
Jln.Moerad Kakoe no. Desa Botubulowe Kec.Dungaliyo

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

NOMOR : 800/SK/ADM/ / /2018

TENTANG
SUSUNAN TIM PEMBINA DESA PUSKESMAS DUNGALIYO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

Menimbang : d. Bahwa sebagai institusi pemerintah,Puskesmas Dungaliyo

perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good
governance ).
e. Bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi
Puskesmas Dungaliyo,yaitu ”Puskesmas Dungaliyo dengan
mengedepankan Pelayanan Prima dan Paripurna menuju
Masyarakat Sehat, Mandiri dan Sejahtera”
f. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah
satunya dengan Tim Pembina Desa Puskesmas Dungaliyo.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : MENETAPKAN SUSUNAN TIM PEMBINA DESA PUSKESMAS
DUNGALIYO.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
 DUNGALIYO.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dungaliyo
Pada Tanggal : Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYSN.KUENGO

TembusanYth :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGALIYO
Jln.Moerad Kakoe no. Desa Botubulowe Kec.Dungaliyo

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

NOMOR : 800/SK/ADM/ / /2018
TENTANG
SUSUNAN TIM PEMBINA KELUARGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

Menimbang : a.Bahwa Puskesmas sebagai tulang punggung penyelenggaraan

upaya pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat diwilayah
kerjanya berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk
meningkatkan kesadaran kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang
optimal.
b.Bahwa untuk melaksanakan upaya kesehatan baik upaya
kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama dibutuhkan adanya tenaga
kesehatan sebagai pembina keluarga dimasyarakat.
c.Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah
satunya dengan Tim Pembina Keluarga di Wilayah Puskesmas
Dungaliyo.

Mengingat : 1.Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No.4741).
2.Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3.Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : MENETAPKAN SUSUNAN TIM PEMBINA KELUARGA DI
 WILAYAH PUSKESMAS DUNGALIYO.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
DUNGALIYO.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dungaliyo
Pada Tanggal : APRIL 2018

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYSN.KUENGO

TembusanYth :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
2.Penanggungjawab Administrasi Puskesmas Dungaliyo
3.Penanggungjawab UpayaKesehatan Masyarakat PuskesmasDungaliyo
4.Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan Puskemas Dungaliyo
5.Pelaksana kegiatan &pelaksana program Puskesmas Dungaliyo
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS DUNGALIYO
NOMOR : 800/SK/ADM/ / IV/2018
TANGGAL : APRIL 2018.
TENTANG : SUSUNAN TIM PEMBINA KELUARGA
DIWILAYAH PUSKESMAS DUNGALIYO

SUSUNAN TIM PEMBINA KELUARGA DIWILAYAH PUSKESMAS DUNGALIYO.

1.PEMBINA : KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

2.SEKERTARIS : NOVAL Y.DJ.POLAPA,S.KEP,NS
3.ANGGOTA :

TIM I.
1. Herlina Maksum,S.Tr.Keb.
2. Nova L.Laraga,A.Md.Kep.
3. Jeane Dwi R.Mohi,S.Tr.Keb.
4. Riswan Nune,SKM.
5. Vionita Imran,A.Md.Keb.
6. Usman Dako
7. Rosna Polapa,S.Kom.
8. Nurjana

TIM II.
1. Frangky Saumana,SKM.
2. Olys F.Puluhulawa,A.Md.Kep.
3. Sutrisno Rahman,AMG
4. Narti Hasan,A.Md.Kep.
5. Lianti S.Lahati,A.Md.Keb.
6. Nurain Akili,S.Farm.Apt.
7. Nining Rumampuk,S.Kom.
8. Wiwin Rukhban
 TIM III.
1. Rosita Ishak,A.Md.Kep..
2. Teti Hasan ,A.Md.Kep.
3. Andri Paramata,S.Kep.Ns.
4. Ervina Talib,A.Md.Keb.
5. Mita Kuengo,A.Md.Keb.
6. Indrawan Paramata
7. Aan Dwi Sayedi
8. Sri Hardiyanti Rahim

TIM IV.
1. Noval Y.Dj.Polapa,S.Kep.Ns.
2. Syafrin Dukalang,A.Md.Kep.
3. Ismail Abdjul,A.Md.Kep.
4. Juniyati Bakari,S.Tr.Keb.
5. Regina Nurkamiden,A.Md.Keb.
6. Nurnaningsih G.Gani,S.Tr.Kep.
7. Nurliawaty Adam,AMG.
8. Febriyanti Kuengo.

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYS N.KUENG
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGALIYO
Jln.Moerad Kakoe no. Desa Botubulowe Kec.Dungaliyo

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

NOMOR : 800/SK/ADM/ / /2018

TENTANG
SUSUNAN TIM DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

Menimbang : a.Bahwa sistem Informasi Puskesmas adalah suatu tatanan

yang menyediakan informasi untuk membantu proses
pengambilan keputusan dalam melaksanakan manajemen
Puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya.
b.Bahwa dalam menyelenggarakan sistem informasi
Puskesmas,Puskesmas wajib menyampaikan laporan kegiatan
Puskesmas secara berkala kepada Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
c.Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut dapat dicapai salah
satunya dengan Tim Data Dan Informasi Puskesmas Dungaliyo.

Mengingat : 1.Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No.4741).
2.Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3.Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : MENETAPKAN SUSUNAN TIM DATA DAN INFORMASI
PUSKESMAS DUNGALIYO.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
 Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
DUNGALIYO.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dungaliyo
Pada Tanggal : 2018

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYSN.KUENGO

TembusanYth :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
2.Penanggungjawab Administrasi Puskesmas Dungaliyo
3.Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Dungaliyo
4.Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan PuskemasDungaliyo
5.Pelaksana kegiatan &pelaksana program PuskesmasDungaliyo
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS DUNGALIYO
NOMOR : 800/SK/ADM/ / /2018
TANGGAL : 2018.
TENTANG : SUSUNAN TIM DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS DUNGALIYO

SUSUNAN TIM DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS DUNGALIYO.

1.PEMBINA : KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

2.SEKERTARIS : KTU PUSKESMAS DUNGALIYO
3.ANGGOTA :
- Bagian Perencanaan ( Yesiskawati Towadi,SKM.)
- SP2TP -SIP ( Olys F.Puluhulawa,A.md.Kep. )
- Pj.Program Kesling ( Frangky Saumana,SKM. )
- Pj.Program KIA ( Herlina Maksum,S.Tr.keb.)
- Pj.Program P2 ( Usman Dako )
- Pj.Program Gizi – Bendahara ( Cici K.Hilibala,AMG )
- Bendahara Aset/barang ( Syafrin Dukalang,A.Md.Kep. )
- Bagian Farmasi ( Rosita Ishak,A.Md.Kep.)
-

KEPALA PUSKESMAS DUNGALIYO

dr.HAYS N.KUENGO