PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AIR ITAM
Jl. Depati Hamzah Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
kota Pangkalpinang Telepon. (0717) 4256085
E-mail: puskesmasairitam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AIR ITAM

NOMOR: 12/SK.UKP/PKM-AI/1/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT. PUSKESMAS AIR ITAM

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien tentang pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan Keputusan

Kepala Puskesmas tentang Pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431),

2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844),
3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063),

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/IX/2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran,

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik Pelaksanaan
Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 6710,

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400,

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 231),

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

8 Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 231),
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS AIR ITAM
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu : Pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan

pasien Puskesmas Air Itam sebagaimana terdapat dalam lampiran dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapakan. Apabila
tenyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Pangkalpinang

Tanggal : 02 Januari 2016

Kepala UPT. Puskesmas Air Itam

Hisar Manalu
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 12/SK.UKP/PKM-AI/1/2016
TENTANG : TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

BAB I

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Penanggung Jawab : dr. Hisar Manalu

2. Ketua : dr.Eva Lestari, M.Kes
3. Sekretaris : Reni Zahera, SKM
4. Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen
Koordinator : Iswanto, AMK
Sekretaris : Budi Susilo,S.Kep
Anggota : dr. Hisar Manalu
Reni Zahera, SKM
Reni Harianti, SKM
Iwan Gunawan, AMK
Rizki Utami, AMK

5. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan

Koordinator : dr. fitriana
Sekretaris : Apriyanto, S.Kep,Ners
Anggota : dr. Roswita
Adria Gusti, Apt
Teresia Murniati, AMAK
Irni Saprani, AMKG
Novita Ariyani, AMK
Rusdiana, Am.Keb
Heryka Titin, AMK
Evin Andrawina, AMK
Yuli Aryani, Am.Keb
Sawiyah Ariyani, Am.Keb
Tarida
Mulya Arti
Diana Harianti, AMK
Rona Naibaho, Am.Keb
Sulastri, AMK
Resi Devianti
Suarti
Marlina
6. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Koordinator : drg. Dyah Savitri, M.M.Kes
Sekretaris : Nurjanah
Anggota : Rini oktaviani, S.Kep, Ners
Enny Rabiah
Arifia Afriani, SKM
Mardiana, AMK
Buniar Kurnianingsih, SKM
Sahren Tanjung
Lidyawati, AmKeb
Diah Aprilia, AMF
Syaprina
Ulan Sari, Am.Keb
Riska Astuty, AM.Keb
Darmi Afriansih,AmKeb
Rinawati Pardede, AmKeb
Nur Juharni, AmKeb
Herliana
Henita, AMK

7. Audit Internal
Ketua : dr. Hisar Manalu
Sekretaris : Apriyanto, S.Kep, Ns
Anggota : - Rini, S.Kep, Ns
- Buniar Kurnianingsih, SKM
- Weni, AMG
- Iswanto, AMK
- Budi Susilo, S.Kep
- Iwan Gunawan, AMK
- Drg. Savitri
- Darmi, Am.Keb
- Nurjanah, Am.Keb

8. Audit Keuangan
Ketua : dr. Hisar Manalu
Sekretaris : Tuty Resnawati, AMK
Angggota : Dewi Indrasari, AMD
 BAB II

URAIAN TUGAS

TIM MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIE DI PUSKESMAS

AIR ITAM

A. PenanggungJawab/ Kepala Puskesmas

Uraian tugas :
1. Menetapkan sistem manajemen mutu puskesmas.
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan manajemen mutu puskesmas dan
sasaran mutu kriteria.
3. Mengesahkan pedoman mutu pelayanan dan upaya pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur (SOP).
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
6. Menyediakan SDM, sarana dan prasaranan yang diterapkan dalam sistem
manajemen mutu.
7. Mengesahkan komitmen mutu pelayanan puskesmas.
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan didalam sistem manajemen
mutu puskesmas.

B. Ketua Tim Mutu

Uraian tugas :
1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dan pelaksanakan sistem
tersebut dimengerti dan dilaksanakan seluruh staf puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara SOP, Dokumen dan catatan.
4. Memastikan keefektifitasan sistem manajemen mutu puskesmas.
5. Mensosialisasi kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja staf terkait.

C. Sekretaris
Uraian tugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan.
2. Menerapkan dan memelihara sisitem manajemen mutu puskesmas.
3. Penyusunan dokumen internal puskesmas yang didukung dokumen eksternal yang
berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Gubernur Provinsi Bangka Belitung, Walikota
Pangkalpinang, Dinas Kesehatan Provinsi Kep.Babel, Dinas Kesehatan Kota
Pangkalpinang dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
D. Koordinator ADMEN
Uraian tugas :

1. Merupakan kebijakan kepala puskesmas, pedoman mutu manajemen dan upaya

pelayananan
2. Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang berkaitan dengan
aktifitas yang berada dibawah tanggungjawab
3. Menyusun Rencana lima tahun kedepan
4. Menyusun perencanaan Tingkat Puskesmas tahunan yang memuat RUK dan RPK
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Admen
6. Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan Admen
7. Menyusun pedoman / manual mutu
8. Bertanggung jawabdalam penerapan dan pemeliharaan sisitem manajemen
mutuyang berada dibawah tanggung jawab kepada kepala puskesmas
9. Evaluasi kinerja puskesmas
10. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam peningkatan kinerja puskesmas

E. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Uraian tugas :
1. Menyusun SOP dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas program.
2. Menyusun pedoman kerja untuk masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja tahunan, triwulan, bulanan untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat.
5. Mensosialisasikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait baik
lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggungjawab dalam penerapan dan akuntabilitas kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, menganalisis protes yang terkait serta mengadakan
perbaikan secara yang terkait menerus terhadap kinerja UKM.
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
UKM.

F. Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Uraian tugas :
1. Membuat SK tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan SOP klinis dan dokumen lintas yang berkaitan
dengan aktifitas program.
3. Menyusun standar pelayanan klinis, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Alur
pelayanan klinis.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
 5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
saranan yang tersedia dan semua hal yang berkaitan dengan pelayanan klinis
puskesmas melalui tempat pendaftaran, tempat pelayanan.
6. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
yang berada di bawah tanggungjawab.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survei, identifikasi,
evaluasi kebutuhan pasien dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, pencegahan, minimalisasi resiko dan melakukan
perbaikan secara terus menerus.
9. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayananan klinis.

G. Audit Internal
Uraian tugas :

1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen puskesmas.

2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan sistem
manajemen puskesmas, dimengerti seluruh staf puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang
dicapai puskesmas.
5. Melaksanakan telaah eksternal terhadap hasil yang dicapai oleh sarana pelayanan
kesehatan Tingkat Pertama serta sektor terkait yang ada diwilayah puskesmas

H. Audit Keuangan
Uraian tugas :
1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen keuangan puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan sistem
manajemen keuangan puskesmas, dimengerti dan dilaksanakan sesuai ketentuan
dan peraturan yang telah ada
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas dalam rangka
pelaksanaan kegiatan dan upaya dipuskesmas
4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AIR ITAM
Jl. Depati Hamzah Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
Telepon. (0717) 4256085. E-mail: puskesmasairitam@gmail.com

PROGRAM KERJA TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Rincian Kegiatan, Sasaran, Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara Melaksanakan
NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran
Kegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan Tersusun indikator Pertemuan pembahasan
pelayanan klinis indikator mutu pelayanan pelayanan klinis dan indikator dan panduan
klinis, Sasaran panduan penilaian penilaian kinerja klinis
Keselamatan Pasien dan kinerja klinis
panduan penilaian
kinerja klinis
Melaksanakan penilaian Terkumpulnya data Pertemuan pembahasan
kinerja pelayanan klinis indikator kinerja capaian indikator
pelayanan klinis pelayanan klinis

Melakukan analisis Hasil analisis kinerja PDCA

kinerja pelayanan klinis pelayanan klinis
tiap bulan

Melakukan tindak lanjut Laporan pelaksanaan PDCA

hasil analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
2 Sasaran Menetapkan indikator Tersusun indikator Pertemuan penetapan
Keselamatan sasaran keselamatan sasaran keselamatan indikator sasaran
Pasien pasien dan panduan pasien dan panduan keselamatan pasien dan
sistem pencatatan dan sistem pencatatan dan panduan sistem pencatatan
pelaporan insiden pelaporan insiden dan pelaporan insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien (IKP)
(IKP) (IKP)
Memonitor capaian Laporan capaian Pertemuan pembahasan
keselamatan pasien keselamatan pasien capaian Keselamatan
pasien
Melaksanakan Laporan KTD, KPC, Pencatatan melalui sensus
pencatatan dan pelaporan dan KNC harian
KTD, KPC dan KNC
Melakukan tindak lanjut Laporan pelaksanaan Pertemuan pembahasan
tindak lanjut tindak lanjut
3 Manajemen Melaksanakan Hasil identifikasi, Pertemuan pembahasan
Resiko identifikasi, analisis analisis resiko identifikasi, analisis resiko
resiko pelayanan dan pelayanan dan pelayanan dan rencana
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut tindak lanjut
Melaksanakan tindak Dokumentasi tindak Pelaksanaan hasil rencana
lanjut lanjut tindak lanjut

4 Diklat PMKP Menyusun rencana diklat Pengajuan ke Dinas Mengajukan diklat PMKP
 internal dan PMKP Kesehatan ke Dinas Kesehatan
eksternal

Melaksanakan diklat Dokumentasi Pelaksanaan diklat PMKP

PMKP pelaksanaan diklat
PMKP

Memonitor dan Laporan evaluasi Pertemuan evaluasi hasil

mengevaluasi hasil diklat PMKP diklat PMKP
pelaksanaan diklat
PMKP

5 Program Mutu Sosialisasi dan Laporan kepatuhan Hand hygiene, APD,

PPI Pelaksanaan kegiatan hand hygiene, APD, Surveilans
PPI dan surveilans
6 Pelayanan Pembinaan dan Hasil pembinaan dan Membina dan mengawasi
Keselamatan pengawasan sanitasi pengawasan sanitasi sanitasi lingkungan
Kerja lingkungan lingkungan
Pembinaan dan Tersedianya Pembuatan rambu/tanda
pengawasan peralatan pengawasan peralatan keselamatan, penyediaan
keselamatan keselamatan APD, pembinaan
kepatuhan APD
Pengawasan sistem Diketahuinya Pengawasan APAR,
pencegahan pencegahan pelatihan penanggulangan
penanggulangan penanggulangan kebakaran
kebakaran kebakaran

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Air Itam

dr.Hisar Manalu
NIP 197603202005011007
 B. JADWAL KEGIATAN
BULAN
NO Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Membentuk Tim Keselamatan

Pasien Puskesmas
2 Membuat Indikator Mutu
Pelayanan Klinis dan sasaran 
keselamatan pasien
3 Mencatat data indikator melalui
       
sensus bulanan
4 Mengumpulkan data indikator
       
penilaian kinerja pelayanan
5 Melakukan analisis penilaian
 
kinerja pelayanan klinis
6 Menyusun kebijakan dan

prosedur PMKP
7 Membuat form pencatatan dan

pelaporan KTD/KNC
8 Melakukan analisa masalah bila
       
ada KTD/KNC
9 Identifikasi dan analisis resiko

pelayanan
10 Tindak lanjut hasil analisis        
11 Menyusun rencana diklat PMKP 
12 Melaksanakan diklat PMKP 
13 Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan diklat PMKP
14 Sosialisasi pelaksanaan PPI           
15 Pelaksanaan hand hygiene        
16 Penggunaan APD          
17 Pembinaan dan pengawasan
         
sanitasi lingkungan
18 Pembuatan rambu/tanda
         
keselamatan, penyediaan APD
19 Pengawasan APAR  
20 Pelatihan Penanggulangan

Kebakaran

D. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

E. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap tri wulan
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja
 Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti
 Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Air Itam

dr.Hisar Manalu
NIP 197603202005011007