Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
Jl. P. Ronggolawe No. 1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372
Telp. (0286) 3399072 e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 094/233/2021

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar 2


drg. Farida Chaerunnisa
NIP.19820513 200904 2 001
2. Nama pegawai yang a. Hari Saptini, A.Md.Keb.
diperintahkan NIP. 19710904 200212 2 003
b. Indah Nurnaeni, A.Md.Keb.
NIP. 19761201 200312 2 005
3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda III/a
menurut PP No. 6 Th. 1997 b. Penata Muda III/a
b. Jabatan a. Bidan Pelaksana Lanjutan
b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan anak sekolah murid baru
kelas 1 (SD/MI)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kalikajar 2
b. Tempat tujuan SD N 2 Wonosari
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 2 Nopember 2021
c. Tanggal harus kembali 2 Nopember 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata anggaran APBD Kabupaten (DAK Non Fisik)
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kalikajar
pada tanggal : 1 Nopember 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALIKAJAR 2

drg.FARIDA CHAERUNNISA
Pembina
NIP. 19820513 200904 2 001
SPPD No. : 094/233/2021
Berangkat dari : UPTD Puskesmas
(tempat kedudukan) Kalikajar 2
Pada tanggal : 2 Nopember 2021
Ke : SD N 2 Wonosari
Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang
melaksanakan perjalanan dinas
1. Hari Saptini, ….....................…
A.Md.Keb.
2. Indah Nurnaeni, ….....................…
A.Md.Keb.

I. Tiba di : SD N 2 Wonosari Berangkat : SD N 2 Wonosari


dari
Pada : 2 Nopember 2021 Ke UPTD Puskesmas
Tanggal Kalikajar 2
Pada tanggal : 2 Nopember 2021
Kepala Mengetahui Kepala Mengetahui
Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah/Wakil
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

( ) ( )
NIP. NIP.

II. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kalikajar 2


Pada tanggal : 2 Nopember 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS


KALIKAJAR 2

drg.FARIDA CHAERUNNISA
Pembina
NIP. 19820513 200904 2 001
III.CATATAN LAIN-LAIN

Anda mungkin juga menyukai