DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT. PUSKESMAS WARU

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : Esti Era Agustine, Amd. Keb.

b. NIP : 198808172011012002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/ III.b
d. Jabatan : Bidan Mahir

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama :
Rohani. A.Md. Kep

b. NIP : 196806171991032010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I/ IIId
d. Jabatan : Ka. Upt. Puskesmas Waru

e. Unit Kerja : Upt. Puskesmas Waru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. Jansje Grace Makisurat, MH

b. NIP : 196901252002122005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I, IV/b

d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB.PPU

4 PENGELOLA KINERJA

a. Nama : Mu'allimin, S. Kep. MH.

b. NIP : 197405101994031004
5 PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama : Japrin, S. Tr.Kes. Rad

b. NIP : 197707022005021004
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : Esti Era Agustine, Amd. Keb.

NIP : 198808172011012002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan : Bidan Mahir

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

UPT. PUSKESMAS WARU
 FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Bidan Mahir

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Esti Era Agustine, Amd. Keb. Nama Rohani. A.Md. Kep

2 NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

4 Jabatan Bidan Mahir Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil Kualitas presentase Melakukan pengkajian 100 Persen
Ibu fisiologis pada ibu hamil fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 300 Kegiatan
(Wajib) pengkajian pada ibu hamil fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis

2 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pemeriksaan laboratorium Kualitas presentase Melakukan Pemeriksaan 100 Persen
Ibu pada ibu laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas dan ibu nifas
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 220 Kegiatan
(Wajib) Pemeriksaan laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas
Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan
Pemeriksaan laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas
3 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pencegahan Penularan Kualitas presentase Melakukan Pencegahan 100 Persen
Ibu Penyakit dari Ibu Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 220 Kegiatan

(Wajib) Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu
ke Anak (PPIA)

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan

Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu
ke Anak (PPIA)

4 Pelayanan Kesehatan Melakukan deteksi dini terhadap Kualitas presentase Melakukan deteksi dini 100 Persen
Ibu penyulit, komplikasi, terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi kolaborasi
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan deteksi 220 Kegiatan
(Wajib) dini terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi

Waktu ketepatan waktu Melakukan deteksi 6 Bulan

dini terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi

5 Pelayanan Kesehatan Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid Kualitas presentase Melakukan imunisasi 100 Persen
Ibu (TT/DT) Tetanus Toxoid (TT/DT)

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan imunisasi 220 Kegiatan

(Wajib) Tetanus Toxoid (TT/DT)

Waktu ketepatan waktu Melakukan imunisasi 6 Bulan

Tetanus Toxoid (TT/DT)

6 Pelayanan Kesehatan Memberikan vitamin/suplemen pada Kualitas presentase Memberikan 100 Persen
Ibu klien/asuhan kebidanan kasus vitamin/suplemen pada klien/asuhan
fisiologis kebidanan kasus fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Memberikan 220 Kegiatan
(Wajib) vitamin/suplemen pada klien/asuhan
kebidanan kasus fisiologis

Waktu ketepatan waktu Memberikan 6 Bulan

vitamin/suplemen pada klien/asuhan
kebidanan kasus fisiologis
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7 Pelayanan Kesehatan Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kualitas presentase Melaksanakan kegiatan 100 Persen
Ibu kelas Ibu hamil asuhan pada kelas Ibu hamil

Kuantitas jumlah tindakan Melaksanakan 6 Kegiatan

(Wajib) kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

Waktu ketepatan waktu Melaksanakan 6 Bulan

kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

8 Pelayanan Kesehatan Memberikan Komunikasi Informasi Kualitas presentase Memberikan Komunikasi 100 Persen
Ibu dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
ibu pada individu/keluarga sesuai kesehatan ibu pada individu/keluarga
dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Kuantitas jumlah tindakan Memberikan 220 Kegiatan
(Wajib) Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Waktu ketepatan waktu Memberikan 6 Bulan
Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
9 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu Kualitas presentase Melakukan pengkajian 100 Persen
Ibu bersalin fisiologis pada ibu bersalin fisiologis

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 10 Kegiatan

(Wajib) pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan

pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

10 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala I persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala I 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan

(Wajib) Kala I persalinan fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

Kala I persalinan fisiologis

11 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala II persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala II 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan
(Wajib) Kala II persalinan fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

Kala II persalinan fisiologis

12 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala III persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala 100 Persen
Ibu fisiologis III persalinan fisiologis

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan

(Wajib) Kala III persalinan fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

Kala III persalinan fisiologis

13 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala IV persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala 100 Persen
Ibu fisiologis IV persalinan fisiologis

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan

(Wajib) Kala IV persalinan fisiologis

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

Kala IV persalinan fisiologis

14 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu nifas Kualitas presentase Melakukan pengkajian 100 Persen
Ibu pada ibu nifas

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 10 Kegiatan

(Wajib) pengkajian pada ibu nifas
 Ibu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan
pengkajian pada ibu nifas

15 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan 100 Persen
Ibu nifas 6 jam sampai dengan hari ke kebidanan masa nifas 6 jam sampai
tiga pasca persalinan (KF 1) dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan
(Wajib) kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1)

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1)

16 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan 100 Persen
Ibu nifas hari ke 4-28 pasca persalinan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
(KF 2) pasca persalinan (KF 2)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan
(Wajib) kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan 100 Persen
Ibu nifas hari ke 29-42 pasca persalinan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
(KF 3) pasca persalinan (KF 3)

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan

(Wajib) kebidanan masa nifas hari ke 29-42
pasca persalinan (KF 3)

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

kebidanan masa nifas hari ke 29-42
pasca persalinan (KF 3)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
18 Pelayanan Kesehatan Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Kualitas presentase Melakukan fasilitasi 100 Persen
Ibu Dini (IMD) pada Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal persalinan normal

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan fasilitasi 10 Kegiatan

(Wajib) Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal

Waktu ketepatan waktu Melakukan fasilitasi 6 Bulan

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal

19 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan bayi baru lahir Kualitas presentase Melakukan asuhan bayi 100 Persen
Anak normal baru lahir normal

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan 10 Kegiatan

(Wajib) bayi baru lahir normal

Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan 6 Bulan

bayi baru lahir normal

20 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan pelayanan 100 Persen
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) oral dan kondom Keluarga Berencana (KB) oral dan
dan Keluarga Berencana kondom

Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 300 Kegiatan

(Wajib) pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan

pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom

21 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan pelayanan 100 Persen
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) Keluarga Berencana (KB)
dan Keluarga Berencana suntik suntik
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan 300 Kegiatan
(Wajib) pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik

Waktu ketepatan waktu Melakukan 6 Bulan

pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
 FORMAT A.5.2
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Bidan Mahir

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

1 Nama Esti Era Agustine, Amd. Keb. Nama
2 NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

4 Jabatan Bidan Mahir Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu fisiologis pengkajian pada ibu Direct Cascading/ NonDirect
hamil fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 300 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu hamil fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu hamil fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

2 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pemeriksaan laboratorium Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu pada ibu Pemeriksaan Direct Cascading/ NonDirect
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin laboratorium pada ibu Cascading (coret salah satu)
dan ibu nifas sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemeriksaan Direct Cascading/ NonDirect
laboratorium pada ibu Cascading (coret salah satu)
sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemeriksaan Direct Cascading/ NonDirect
laboratorium pada ibu Cascading (coret salah satu)
sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
3 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pencegahan Penularan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu Penyakit dari Ibu Pencegahan Penularan Direct Cascading/ NonDirect
ke Anak (PPIA) Penyakit dari Ibu Cascading (coret salah satu)
ke Anak (PPIA)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pencegahan Direct Cascading/ NonDirect
Penularan Penyakit dari Cascading (coret salah satu)
Ibu
ke Anak (PPIA)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pencegahan Direct Cascading/ NonDirect
Penularan Penyakit dari Cascading (coret salah satu)
Ibu
ke Anak (PPIA)

Catatan Perbaikan:
……………………

4 Pelayanan Kesehatan Melakukan deteksi dini terhadap
Ibu penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi
Kualitas presentase Melakukan 100
deteksi dini terhadap
penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
Persen Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan deteksi dini Direct Cascading/ NonDirect
terhadap penyulit, Cascading (coret salah satu)
komplikasi,
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan deteksi dini Direct Cascading/ NonDirect
terhadap penyulit, Cascading (coret salah satu)
komplikasi,
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
Catatan Perbaikan:
……………………

5 Pelayanan Kesehatan Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu (TT/DT) imunisasi Tetanus Toxoid Direct Cascading/ NonDirect
(TT/DT) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan imunisasi Direct Cascading/ NonDirect
Tetanus Toxoid (TT/DT) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan imunisasi Direct Cascading/ NonDirect
Tetanus Toxoid (TT/DT) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
6 Pelayanan Kesehatan Memberikan vitamin/suplemen pada Kualitas presentase Memberikan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu klien/asuhan kebidanan kasus vitamin/suplemen pada Direct Cascading/ NonDirect
fisiologis klien/asuhan kebidanan Cascading (coret salah satu)
kasus fisiologis

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Memberikan Direct Cascading/ NonDirect
vitamin/suplemen pada Cascading (coret salah satu)
klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Memberikan Direct Cascading/ NonDirect
vitamin/suplemen pada Cascading (coret salah satu)
klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis

Catatan Perbaikan:
……………………

7 Pelayanan Kesehatan Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kualitas presentase 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu kelas Ibu hamil Melaksanakan kegiatan Direct Cascading/ NonDirect
asuhan pada kelas Ibu Cascading (coret salah satu)
hamil

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 6 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melaksanakan kegiatan Direct Cascading/ NonDirect
asuhan pada kelas Ibu Cascading (coret salah satu)
hamil

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melaksanakan kegiatan Direct Cascading/ NonDirect
asuhan pada kelas Ibu Cascading (coret salah satu)
hamil

Catatan Perbaikan:
……………………

8 Pelayanan Kesehatan Memberikan Komunikasi Informasi Kualitas presentase Memberikan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Komunikasi Informasi dan Direct Cascading/ NonDirect
ibu pada individu/keluarga sesuai Edukasi (KIE) tentang Cascading (coret salah satu)
dengan kebutuhan kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 220 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Memberikan Komunikasi Direct Cascading/ NonDirect
Informasi dan Edukasi Cascading (coret salah satu)
(KIE) tentang kesehatan
ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Memberikan Komunikasi Direct Cascading/ NonDirect
Informasi dan Edukasi Cascading (coret salah satu)
(KIE) tentang kesehatan
ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
9 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu bersalin fisiologis pengkajian pada ibu Direct Cascading/ NonDirect
bersalin fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu bersalin Cascading (coret salah satu)
fisiologis

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu bersalin Cascading (coret salah satu)
fisiologis

Catatan Perbaikan:
……………………

10 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala I persalinan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu fisiologis asuhan Kala I persalinan Direct Cascading/ NonDirect
fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala I Direct Cascading/ NonDirect
persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala I Direct Cascading/ NonDirect
persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

11 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala II persalinan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu fisiologis asuhan Kala II persalinan Direct Cascading/ NonDirect
fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
II persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
II persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
12 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala III persalinan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu fisiologis asuhan Kala III Direct Cascading/ NonDirect
persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
III persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
III persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

13 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala IV persalinan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu fisiologis asuhan Kala IV Direct Cascading/ NonDirect
persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
IV persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Kala Direct Cascading/ NonDirect
IV persalinan fisiologis Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

14 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu nifas Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu pengkajian pada ibu nifas Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu nifas Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan pengkajian Direct Cascading/ NonDirect
pada ibu nifas Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
15 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu nifas 6 jam sampai dengan hari ke asuhan kebidanan masa Direct Cascading/ NonDirect
tiga pasca persalinan (KF 1) nifas 6 jam sampai Cascading (coret salah satu)
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas 6 Cascading (coret salah satu)
jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan
(KF 1)
Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas 6 Cascading (coret salah satu)
jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan
(KF 1)
Catatan Perbaikan:
……………………

16 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu nifas hari ke 4-28 pasca persalinan asuhan kebidanan masa Direct Cascading/ NonDirect
(KF 2) nifas hari ke 4-28 pasca Cascading (coret salah satu)
persalinan (KF 2)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas Cascading (coret salah satu)
hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas Cascading (coret salah satu)
hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)

Catatan Perbaikan:
……………………

17 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu nifas hari ke 29-42 pasca persalinan asuhan kebidanan masa Direct Cascading/ NonDirect
(KF 3) nifas hari ke 29-42 pasca Cascading (coret salah satu)
persalinan (KF 3)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas Cascading (coret salah satu)
hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan asuhan Direct Cascading/ NonDirect
kebidanan masa nifas Cascading (coret salah satu)
hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3)

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
18 Pelayanan Kesehatan Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Ibu Dini (IMD) pada fasilitasi Inisiasi Menyusu Direct Cascading/ NonDirect
persalinan normal Dini (IMD) pada Cascading (coret salah satu)
persalinan normal

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan fasilitasi Direct Cascading/ NonDirect
Inisiasi Menyusu Dini Cascading (coret salah satu)
(IMD) pada
persalinan normal

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan fasilitasi Direct Cascading/ NonDirect
Inisiasi Menyusu Dini Cascading (coret salah satu)
(IMD) pada
persalinan normal

Catatan Perbaikan:
……………………

19 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan bayi baru lahir Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Anak normal asuhan bayi baru lahir Direct Cascading/ NonDirect
normal Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 10 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan bayi Direct Cascading/ NonDirect
baru lahir normal Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan asuhan bayi Direct Cascading/ NonDirect
baru lahir normal Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

20 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) oral dan kondom pelayanan Keluarga Direct Cascading/ NonDirect
dan Keluarga Berencana Berencana (KB) oral dan Cascading (coret salah satu)
kondom

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 300 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Keluarga Berencana (KB) Cascading (coret salah satu)
oral dan kondom

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Keluarga Berencana (KB) Cascading (coret salah satu)
oral dan kondom

Catatan Perbaikan:
……………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
21 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) pelayanan Keluarga Direct Cascading/ NonDirect
dan Keluarga Berencana suntik Berencana (KB) Cascading (coret salah satu)
suntik

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) jumlah tindakan 300 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Keluarga Berencana (KB) Cascading (coret salah satu)
suntik

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Keluarga Berencana (KB) Cascading (coret salah satu)
suntik

Catatan Perbaikan:
……………………

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)

Penajam, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Mu'allimin, S. Kep. MH.

NIP. 197405101994031004
 FORMAT A.4.1

KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Bidan Mahir

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31

DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

1 Nama Esti Era Agustine, Amd. Keb. 1 Nama
2 NIP 198808172011012002 2 NIP 196806171991032010
Pangkat/ Pangkat/
3 Penata Muda Tk. I/ III.b 3 Penata Tk.I/ IIId
Gol.Ruang Gol.Ruang

4 Jabatan Bidan Mahir 4 Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru 5 Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru

BUTIR KEGIATAN YANG

NO. RENCANA KINERJA OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
TERKAIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melakukan pengkajian pada ibu LOGBOOK KEGIATAN
pada ibu hamil fisiologis hamil fisiologis
0.9

2 Melakukan Pemeriksaan Melakukan Pemeriksaan LOGBOOK KEGIATAN

laboratorium pada ibu laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, sebelum hamil, ibu hamil, ibu 0.44
ibu bersalin dan ibu nifas bersalin dan ibu nifas

3 Melakukan Pencegahan Melakukan Pencegahan LOGBOOK KEGIATAN

Penularan Penyakit dari Penularan Penyakit dari Ibu
Ibu ke Anak (PPIA) 0.44
ke Anak (PPIA)

4 Melakukan deteksi dini Melakukan deteksi dini terhadap LOGBOOK KEGIATAN

terhadap penyulit, penyulit, komplikasi,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 0.44
atau penyakit pada ibu dengan kolaborasi
hamil dengan kolaborasi

5 Melakukan imunisasi Melakukan imunisasi Tetanus LOGBOOK KEGIATAN

Tetanus Toxoid (TT/DT) Toxoid (TT/DT)
0.44

6 Memberikan Memberikan vitamin/suplemen LOGBOOK KEGIATAN

vitamin/suplemen pada pada klien/asuhan kebidanan
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.22
kasus fisiologis
(1) (2) (3) (4) (5)
7 Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan asuhan LOGBOOK KEGIATAN
asuhan pada kelas Ibu pada kelas Ibu hamil
hamil 0.03

8 Memberikan Komunikasi Memberikan Komunikasi LOGBOOK KEGIATAN

Informasi dan Edukasi Informasi dan Edukasi (KIE)
(KIE) tentang kesehatan tentang kesehatan ibu pada 0.66
ibu pada individu/keluarga individu/keluarga sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan

9 Melakukan pengkajian Melakukan pengkajian pada ibu LOGBOOK KEGIATAN

pada ibu bersalin fisiologis bersalin fisiologis
0.02

10 Melakukan asuhan Kala I Melakukan asuhan Kala I LOGBOOK KEGIATAN

persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.15

11 Melakukan asuhan Kala II Melakukan asuhan Kala II LOGBOOK KEGIATAN

persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.05

12 Melakukan asuhan Kala III Melakukan asuhan Kala III LOGBOOK KEGIATAN
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.05

13 Melakukan asuhan Kala IV Melakukan asuhan Kala IV LOGBOOK KEGIATAN

persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.15

14 Melakukan pengkajian Melakukan pengkajian pada ibu LOGBOOK KEGIATAN

pada ibu nifas nifas
0.03

15 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan LOGBOOK KEGIATAN

kebidanan masa nifas 6 masa nifas 6 jam sampai dengan
jam sampai dengan hari hari ke tiga pasca persalinan (KF 0.03
ke tiga pasca persalinan 1)
(KF 1)

16 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan LOGBOOK KEGIATAN

kebidanan masa nifas hari masa nifas hari ke 4-28 pasca
ke 4-28 pasca persalinan persalinan (KF 2) 0.03
(KF 2)

17 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan LOGBOOK KEGIATAN

kebidanan masa nifas hari masa nifas hari ke 29-42 pasca
ke 29-42 pasca persalinan persalinan (KF 3) 0.03
(KF 3)

18 Melakukan fasilitasi Melakukan fasilitasi Inisiasi LOGBOOK KEGIATAN

Inisiasi Menyusu Dini Menyusu Dini (IMD) pada
(IMD) pada persalinan normal 0.02
persalinan normal
 (1) (2) (3) (4) (5)
19 Melakukan asuhan bayi Melakukan asuhan bayi baru lahir LOGBOOK KEGIATAN
baru lahir normal normal
0.03

20 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan Keluarga LOGBOOK KEGIATAN

Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB) oral dan kondom
oral dan kondom 0.37

21 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan Keluarga LOGBOOK KEGIATAN

Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB)
suntik suntik 0.6

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Penajam, 1 Juli 2021
Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 Pegawai yang Dinilai,
tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Esti Era Agustine, Amd. Keb.

NIP. 198808172011012002

UPT. PUSKESMAS WARU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO. RENCANA KINERJA
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada Melakukan pengkajian pada ibu hamil
ibu hamil fisiologis
2 Melakukan Pemeriksaan
laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas
3 Melakukan Pencegahan
Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
4 Melakukan deteksi dini
terhadap penyulit,
komplikasi,
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
5 Melakukan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 Memberikan
vitamin/suplemen pada
klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
7 Melaksanakan kegiatan
asuhan pada kelas Ibu
hamil
8 Memberikan Komunikasi Memberikan Komunikasi Informasi
Informasi dan Edukasi (KIE) dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
9 Melakukan pengkajian pada
ibu bersalin fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala II
persalinan fisiologis
12 Melakukan asuhan Kala III
persalinan fisiologis
FORMAT A.4.1
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Bidan Mahir
PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Rohani. A.Md. Kep
Esti Era Agustine, Amd. Keb. Nama
198808172011012002 NIP 196806171991032010
Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId
Bidan Mahir Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru
UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru
VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA
BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KREDIT
(3) (4) (5) (6)
LOGBOOK KEGIATAN 0.900 Terkait/ Tidak Terkait
fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Melakukan Pemeriksaan laboratorium LOGBOOK KEGIATAN 0.440 Terkait/ Tidak Terkait
pada ibu (coret salah satu)
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin Rekomendasi:
dan ibu nifas ……………………….
Melakukan Pencegahan Penularan LOGBOOK KEGIATAN 0.440 Terkait/ Tidak Terkait
Penyakit dari Ibu (coret salah satu)
ke Anak (PPIA) Rekomendasi:
……………………….
Melakukan deteksi dini terhadap LOGBOOK KEGIATAN 0.440 Terkait/ Tidak Terkait
penyulit, komplikasi, (coret salah satu)
atau penyakit pada ibu hamil dengan Rekomendasi:
kolaborasi ……………………….
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid LOGBOOK KEGIATAN 0.440 Terkait/ Tidak Terkait
(TT/DT) (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Memberikan vitamin/suplemen pada LOGBOOK KEGIATAN 0.220 Terkait/ Tidak Terkait
klien/asuhan kebidanan kasus (coret salah satu)
fisiologis Rekomendasi:
……………………….
Melaksanakan kegiatan asuhan pada LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
kelas Ibu hamil (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
LOGBOOK KEGIATAN 0.660 Terkait/ Tidak Terkait
(coret salah satu)
ibu pada individu/keluarga sesuai Rekomendasi:
dengan kebutuhan ……………………….
Melakukan pengkajian pada ibu LOGBOOK KEGIATAN 0.020 Terkait/ Tidak Terkait
bersalin fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Melakukan asuhan Kala I persalinan LOGBOOK KEGIATAN 0.150 Terkait/ Tidak Terkait
fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Melakukan asuhan Kala II persalinan LOGBOOK KEGIATAN 0.050 Terkait/ Tidak Terkait
fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Melakukan asuhan Kala III persalinan LOGBOOK KEGIATAN 0.050 Terkait/ Tidak Terkait
fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
13 Melakukan asuhan Kala IV Melakukan asuhan Kala IV persalinan LOGBOOK KEGIATAN 0.150 Terkait/ Tidak Terkait
persalinan fisiologis fisiologis (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

14 Melakukan pengkajian pada Melakukan pengkajian pada ibu nifas LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
ibu nifas (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

15 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan masa LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
kebidanan masa nifas 6 jam nifas 6 jam sampai dengan hari ke (coret salah satu)
sampai dengan hari ke tiga tiga pasca persalinan (KF 1) Rekomendasi:
pasca persalinan (KF 1) ……………………….

16 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan masa LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
kebidanan masa nifas hari nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (coret salah satu)
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Rekomendasi:
(KF 2) ……………………….

17 Melakukan asuhan Melakukan asuhan kebidanan masa LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
kebidanan masa nifas hari nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (coret salah satu)
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) Rekomendasi:
(KF 3) ……………………….

18 Melakukan fasilitasi Inisiasi Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu LOGBOOK KEGIATAN 0.020 Terkait/ Tidak Terkait
Menyusu Dini (IMD) pada Dini (IMD) pada (coret salah satu)
persalinan normal persalinan normal Rekomendasi:
……………………….

19 Melakukan asuhan bayi Melakukan asuhan bayi baru lahir LOGBOOK KEGIATAN 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
baru lahir normal normal (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

20 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan Keluarga LOGBOOK KEGIATAN 0.370 Terkait/ Tidak Terkait
Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB) oral dan kondom (coret salah satu)
oral dan kondom Rekomendasi:
……………………….

21 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan Keluarga LOGBOOK KEGIATAN 0.600 Terkait/ Tidak Terkait
Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB) (coret salah satu)
suntik suntik Rekomendasi:
……………………….

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Penajam, 1 Juli 2021
Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun Tim Penilai Angka Kredit,
2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Japrin, S. Tr.Kes. Rad

NIP. 197707022005021004
 FORMAT A.7.2

PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Bidan Mahir

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

1 Nama Esti Era Agustine, Amd. Keb. Nama
2 NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

4 Jabatan Bidan Mahir Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil Kualitas presentase Melakukan pengkajian pada ibu 100 Persen
Ibu fisiologis hamil fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan pengkajian pada 300 Kegiatan
(Wajib) ibu hamil fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan pengkajian pada 6 Bulan
ibu hamil fisiologis
2 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pemeriksaan laboratorium Kualitas presentase Melakukan Pemeriksaan 100 Persen
Ibu pada ibu laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan Pemeriksaan 220 Kegiatan
dan ibu nifas nifas
(Wajib) laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
Waktu ketepatan waktu Melakukan Pemeriksaan 6 Bulan
nifas
laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
3 Pelayanan Kesehatan Melakukan Pencegahan Penularan Kualitas presentase Melakukan Pencegahan Penularan 100 Persen
nifas
Ibu Penyakit dari Ibu Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan Pencegahan 220 Kegiatan
(Wajib) Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Waktu ketepatan waktu Melakukan Pencegahan 6 Bulan
Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
4 Pelayanan Kesehatan Melakukan deteksi dini terhadap Kualitas presentase Melakukan deteksi dini terhadap 100 Persen
Ibu penyulit, komplikasi, penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan atau penyakit pada ibu hamil dengan
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan deteksi dini 220 Kegiatan
kolaborasi kolaborasi
(Wajib) terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
Waktu ketepatan waktu Melakukan deteksi dini 6 Bulan
kolaborasi
terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
5 Pelayanan Kesehatan Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid Kualitas presentase Melakukan imunisasi Tetanus 100 Persen
kolaborasi
Ibu (TT/DT) Toxoid (TT/DT)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan imunisasi Tetanus 220 Kegiatan
(Wajib) Toxoid (TT/DT)
Waktu ketepatan waktu Melakukan imunisasi Tetanus 6 Bulan
Toxoid (TT/DT)
6 Pelayanan Kesehatan Memberikan vitamin/suplemen pada Kualitas presentase Memberikan vitamin/suplemen 100 Persen
Ibu klien/asuhan kebidanan kasus pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Memberikan vitamin/suplemen 220 Kegiatan
(Wajib) pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Waktu ketepatan waktu Memberikan 6 Bulan
vitamin/suplemen pada klien/asuhan
kebidanan kasus fisiologis
7 Pelayanan Kesehatan Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kualitas presentase Melaksanakan kegiatan asuhan 100 Persen
Ibu kelas Ibu hamil pada kelas Ibu hamil
Kuantitas jumlah tindakan Melaksanakan kegiatan 6 Kegiatan
(Wajib) asuhan pada kelas Ibu hamil
Waktu ketepatan waktu Melaksanakan kegiatan 6 Bulan
asuhan pada kelas Ibu hamil
8 Pelayanan Kesehatan Memberikan Komunikasi Informasi Kualitas presentase Memberikan Komunikasi Informasi 100 Persen
Ibu dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
ibu pada individu/keluarga sesuai individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Kuantitas jumlah tindakan Memberikan Komunikasi 220 Kegiatan
dengan kebutuhan
(Wajib) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
Waktu ketepatan waktu Memberikan Komunikasi 6 Bulan
dengan kebutuhan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
9 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu Kualitas presentase Melakukan pengkajian pada ibu 100 Persen
dengan kebutuhan
Ibu bersalin fisiologis bersalin fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan pengkajian pada 10 Kegiatan
(Wajib) ibu bersalin fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan pengkajian pada 6 Bulan
ibu bersalin fisiologis
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala I persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala I 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan Kala I 10 Kegiatan
(Wajib) persalinan fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan Kala I 6 Bulan
persalinan fisiologis
11 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala II persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala II 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan Kala II 10 Kegiatan
(Wajib) persalinan fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan Kala II 6 Bulan
persalinan fisiologis
12 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala III persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala III 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan Kala III 10 Kegiatan
(Wajib) persalinan fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan Kala III 6 Bulan
persalinan fisiologis
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
13 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan Kala IV persalinan Kualitas presentase Melakukan asuhan Kala IV 100 Persen
Ibu fisiologis persalinan fisiologis
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan Kala IV 10 Kegiatan
(Wajib) persalinan fisiologis
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan Kala IV 6 Bulan
persalinan fisiologis
14 Pelayanan Kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu nifas Kualitas presentase Melakukan pengkajian pada ibu 100 Persen
Ibu nifas
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan pengkajian pada 10 Kegiatan
(Wajib) ibu nifas
Waktu ketepatan waktu Melakukan pengkajian pada 6 Bulan
ibu nifas
15 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan kebidanan 100 Persen
Ibu nifas 6 jam sampai dengan hari ke masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
tiga pasca persalinan (KF 1) pasca persalinan (KF 1)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan kebidanan 10 Kegiatan
(Wajib) masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1)
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan kebidanan 6 Bulan
masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1)
16 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan kebidanan 100 Persen
Ibu nifas hari ke 4-28 pasca persalinan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
(KF 2) 2)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan kebidanan 10 Kegiatan
(Wajib) masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
2)
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan kebidanan 6 Bulan
masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
2)
17 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan kebidanan masa Kualitas presentase Melakukan asuhan kebidanan 100 Persen
Ibu nifas hari ke 29-42 pasca persalinan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF
(KF 3) 3)
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan kebidanan 10 Kegiatan
(Wajib) masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF
3)
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan kebidanan 6 Bulan
masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF
3)
18 Pelayanan Kesehatan Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Kualitas presentase Melakukan fasilitasi Inisiasi 100 Persen
Ibu Dini (IMD) pada Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal persalinan normal
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan fasilitasi Inisiasi 10 Kegiatan
(Wajib) Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
Waktu ketepatan waktu Melakukan fasilitasi Inisiasi 6 Bulan
Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
19 Pelayanan Kesehatan Melakukan asuhan bayi baru lahir Kualitas presentase Melakukan asuhan bayi baru lahir 100 Persen
Anak normal normal
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan asuhan bayi baru 10 Kegiatan
(Wajib) lahir normal
Waktu ketepatan waktu Melakukan asuhan bayi baru 6 Bulan
lahir normal
20 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan pelayanan Keluarga 100 Persen
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) oral dan kondom Berencana (KB) oral dan kondom
dan Keluarga Berencana
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan pelayanan 300 Kegiatan
(Wajib) Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
Waktu ketepatan waktu Melakukan pelayanan 6 Bulan
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
21 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas presentase Melakukan pelayanan Keluarga 100 Persen
Reproduksi Perempuan Berencana (KB) Berencana (KB)
dan Keluarga Berencana suntik suntik
Kuantitas jumlah tindakan Melakukan pelayanan 300 Kegiatan
(Wajib) Keluarga Berencana (KB)
suntik
Waktu ketepatan waktu Melakukan pelayanan 6 Bulan
Keluarga Berencana (KB)
suntik
B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Penajam, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

Esti Era Agustine, Amd. Keb.
NIP. 198808172011012002 NIP. 196806171991032010
 FORMAT D.1.2
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Bidan Mahir

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

1 Nama Esti Era Agustine, Amd. Keb. Nama
2 NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

4 Jabatan Bidan Mahir Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI KATEGORI METODE

RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN CASCADING NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
Kesehatan pengkajian Melakukan
Ibu pada ibu pengkajian
Kuantitas jumlah 300 Kegiatan 300 Normal 100% Baik
hamil pada ibu
(Wajib) tindakan
fisiologis hamil
Melakukan
Waktu ketepatan
fisiologis 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pengkajian
waktu
pada ibu
Melakukan
2 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
hamil 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pengkajian
Kesehatan Pemeriksaa Melakukan
fisiologis
pada ibu
Ibu n Pemeriksaan
Kuantitas jumlah
hamil 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
laboratorium laboratorium
(Wajib) fisiologis
tindakan
pada ibu pada ibu
Melakukan
sebelum Waktu ketepatan
sebelum 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Pemeriksaan
hamil, ibu hamil,
waktu ibu
laboratorium
hamil, ibu Melakukan
hamil, ibu
3 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
pada ibu 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
bersalin dan Pemeriksaan
bersalin dan
Kesehatan Pencegaha Melakukan
sebelum
ibu nifas laboratorium
ibu nifas
Ibu n Penularan Pencegahan
hamil, ibu
Kuantitas jumlah
pada ibu 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
Penyakit Penularan
hamil, ibu
(Wajib) sebelum
tindakan
dari Ibu Penyakit
bersalin dan dari
Melakukan
hamil, ibu
ke Anak Waktu ketepatan
ibuIbunifas 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Pencegahan
hamil, ibu
(PPIA) kewaktu
Anak
bersalin
Penularan dan
Melakukan
(PPIA)
4 Pelayanan Melakukan Kualitas Penyakit
presentase
ibu nifas dari 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
Pencegahan
Kesehatan deteksi dini Melakukan
Ibu
Penularan
Ibu terhadap deteksi
ke Anak dini
Kuantitas jumlahdari
Penyakit 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
penyulit, terhadap
(PPIA)
(Wajib) tindakan
Ibu
komplikasi, penyulit,
Melakukan
ke Anak
atau Waktu ketepatan
komplikasi, 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
deteksi
(PPIA) dini
penyakit waktu
atau
terhadap
pada ibu Melakukan
penyakit
5 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
penyulit, 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
hamil deteksi
pada ibu dini
Kesehatan imunisasi komplikasi,
Melakukan
dengan terhadap
hamil
Ibu Tetanus imunisasi
atau
kolaborasi Kuantitas penyulit,
jumlah
dengan 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
Toxoid penyakit
Tetanus
(Wajib) tindakan
komplikasi,
kolaborasi
(TT/DT) Toxoid
pada ibu
Melakukan
atau
Waktu ketepatan
(TT/DT)
hamil 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
imunisasi
penyakit
waktu
dengan
pada
Tetanusibu
Melakukan
kolaborasi
6 Pelayanan Memberikan Kualitas presentase
Toxoid
hamil 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
imunisasi
Kesehatan vitamin/supl Memberikan
(TT/DT)
dengan
Tetanus
Ibu emen pada vitamin/suple
kolaborasi
Kuantitas Toxoid
jumlah 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
klien/asuha men pada
(Wajib) tindakan
(TT/DT)
n kebidanan klien/asuhan
Memberikan
kasus Waktu ketepatan
kebidanan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
vitamin/suple
fisiologis waktu
kasus
men pada
Memberikan
fisiologis
7 Pelayanan Melaksanak Kualitas presentase
klien/asuhan 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
vitamin/suple
Kesehatan an kegiatan Melaksanak
kebidanan
men pada
Ibu asuhan an kasus
kegiatan
Kuantitas klien/asuhan
jumlah 6 Kegiatan 6 Normal 100% Baik
pada kelas asuhan
fisiologis
pada
(Wajib) tindakan
kebidanan
Ibu hamil kelas Ibu
Melaksanak
kasus
Waktu ketepatan
hamil 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
anfisiologis
kegiatan
waktu
asuhan pada
Melaksanak
8 Pelayanan Memberikan Kualitas presentase
kelas Ibu 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
an kegiatan
Kesehatan Komunikasi Memberikan
hamil
asuhan pada
Ibu Informasi Komunikasi
Kuantitas jumlah
kelas Ibu 220 Kegiatan 220 Normal 100% Baik
dan Edukasi Informasi
(Wajib) tindakan
hamil
(KIE) dan Edukasi
Memberikan
tentang Waktu ketepatan
(KIE) 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Komunikasi
kesehatan waktu
tentang
Informasi
ibu pada Memberikan
kesehatan
9 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
dan Edukasi 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
individu/kelu Komunikasi
ibu pada
Kesehatan pengkajian Melakukan
(KIE)
arga sesuai Informasi
individu/kelu
Ibu pada ibu pengkajian
tentang
dengan Kuantitas dan
arga jumlah
Edukasi
sesuai 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
bersalin pada ibu
kesehatan
kebutuhan (Wajib) tindakan
(KIE)
dengan
fisiologis ibu
bersalin
pada
Melakukan
kebutuhan
tentang
Waktu ketepatan
fisiologis
individu/kelu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pengkajian
kesehatan
arga waktu
sesuai
ibu pada
pada ibu
Melakukan
dengan
10 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
bersalin
individu/kelu 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pengkajian
kebutuhan
Kesehatan asuhan Melakukan
arga
fisiologis
sesuai
pada ibu
Ibu Kala I asuhan
dengan Kala
bersalin
persalinan Ikebutuhan
persalinan
fisiologis
fisiologis fisiologis
10 Pelayanan Melakukan Baik 100 Non Direct 100.00
(1) Kesehatan
(2) asuhan(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Ibu Kala I
Kuantitas jumlah 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
persalinan
(Wajib) tindakan
fisiologis
Melakukan
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan Kala
waktu
I persalinan
Melakukan
11 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
fisiologis 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan Kala
Kesehatan asuhan Melakukan
I persalinan
Ibu Kala II asuhan Kala
Kuantitas jumlah
fisiologis 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
persalinan II persalinan
(Wajib) tindakan
fisiologis fisiologis
Melakukan
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan Kala
waktu
II persalinan
Melakukan
12 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
fisiologis 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan Kala
Kesehatan asuhan Melakukan
II persalinan
Ibu Kala III asuhan Kala
Kuantitas jumlah
fisiologis 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
persalinan III persalinan
(Wajib) tindakan
fisiologis fisiologis
Melakukan
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan Kala
waktu
III persalinan
Melakukan
fisiologis
asuhan Kala
III persalinan
fisiologis
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
13 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
Kesehatan asuhan Melakukan
Ibu Kala IV asuhan Kala
Kuantitas jumlah 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
persalinan IV persalinan
(Wajib) tindakan
fisiologis fisiologis
Melakukan
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan Kala
waktu
IV persalinan
Melakukan
14 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
fisiologis 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan Kala
Kesehatan pengkajian Melakukan
IV persalinan
Ibu pada ibu pengkajian
Kuantitas fisiologis
jumlah 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
nifas pada ibu
(Wajib) tindakan
nifas
Melakukan
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pengkajian
waktu
pada ibu
Melakukan
15 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
nifas 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pengkajian
Kesehatan asuhan Melakukan
pada ibu
Ibu kebidanan asuhan
Kuantitas jumlah
nifas 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
masa nifas kebidanan
(Wajib) tindakan
6 jam masa nifas 6
Melakukan
sampai Waktu jam
ketepatan
sampai 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan
dengan hari waktuhari
dengan
kebidanan
ke tiga Melakukan
ke tiga
16 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
masa nifas 6 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pasca asuhan
pasca
Kesehatan asuhan Melakukan
jam sampai
persalinan kebidanan
persalinan
Ibu kebidanan dengan
asuhan hari
(KF 1) Kuantitas masa jumlah
(KFnifas
1) 6 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
masa nifas kebidanan
ke tiga
(Wajib) jam
tindakan
sampai
hari ke 4-28 masapascanifas
Melakukan
dengan hari
pasca Waktu hari
ketepatan
ke 4-28
persalinan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan
ke tiga
persalinan waktu
(KF
pasca 1)
kebidanan
pasca
(KF 2) Melakukan
persalinan
17 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
masa nifas
persalinan 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan
(KF 2)
Kesehatan asuhan Melakukan
hari (KF
ke 1)4-28
kebidanan
Ibu kebidanan asuhan
pasca
Kuantitas jumlah
masa nifas 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
masa nifas kebidanan
persalinan
(Wajib) hari
tindakan
ke 4-28
hari ke 29- masa(KF nifas
2)
Melakukan
pasca
42 pasca Waktu ketepatan
hari ke 29-42 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan
persalinan
persalinan pasca
waktu
kebidanan
(KF 2)
(KF 3) Melakukan
persalinan
18 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
masa nifas 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan
(KF 3)
Kesehatan fasilitasi Melakukan
hari ke 29-42
kebidanan
Ibu Inisiasi fasilitasi
pasca
Kuantitas jumlah
masa nifas 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
Menyusu Inisiasi
persalinan
(Wajib) tindakan
hari ke 29-42
Dini (IMD) Menyusu
(KF 3)
Melakukan
pasca
pada Waktu ketepatan
Dini (IMD) 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
fasilitasi
persalinan
persalinan waktu
pada
Inisiasi
(KF 3)
normal Melakukan
persalinan
19 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
Menyusu 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
fasilitasi
normal
Kesehatan asuhan bayi Melakukan
Dini (IMD)
Inisiasi
Anak baru lahir asuhanpadabayi
Kuantitas Menyusu
jumlah 10 Kegiatan 10 Normal 100% Baik
normal persalinan
baru lahir
(Wajib) tindakan
Dini (IMD)
normal
Melakukan
pada
Waktu ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
asuhan
persalinan bayi
waktu
baru
normallahir
Melakukan
20 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
normal 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
asuhan bayi
Kesehatan pelayanan Melakukan
baru lahir
Reproduksi Keluarga pelayanan
Kuantitas normal
jumlah 300 Kegiatan 300 Normal 100% Baik
Perempuan Berencana Keluarga
(Wajib) tindakan
dan Keluarga (KB) oral Berencana
Melakukan
Berencana dan kondom Waktu ketepatan
(KB) oral 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelayanan
danwaktu
kondom
Keluarga
Melakukan
21 Pelayanan Melakukan Kualitas presentase
Berencana 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pelayanan
Kesehatan pelayanan Melakukan
(KB) oral
Keluarga
Reproduksi Keluarga pelayanan
dan kondom
Kuantitas Berencana
jumlah 300 Kegiatan 300 Normal 100% Baik
Perempuan Berencana Keluarga
(Wajib) tindakan
(KB) oral
dan Keluarga (KB) Berencana
Melakukan
dan kondom
Berencana suntik Waktu ketepatan
(KB) 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelayanan
waktu
suntik
Keluarga
Melakukan
Berencana
pelayanan
(KB) NILAI RATA-RATA KINERJA UTAMA 100.00
Keluarga
suntik
Berencana
(KB)
B. KINERJA TAMBAHAN suntik

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI KATEGORI

RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN BOBOT NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (1-3) TERTIMBANG

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00

NILAI AKHIR SKP 100.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

KINERJA
(OPSIONAL)

Penajam, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Rohani. A.Md. Kep

(Nama)
(NIP) NIP. 196806171991032010
 FORMAT D.3

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Esti Era Agustine, Amd. Keb. NAMA Rohani. A.Md. Kep

NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010

PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata Muda Tk. I/ III.b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG

JABATAN Bidan Mahir JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru

INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru Upt. Puskesmas Waru
KERJA

NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 90.00 BAIK
2 Inisiatif Kerja 90.00 BAIK
3 Komitmen 90.00 BAIK
4 Kerjasama 90.00 BAIK
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 90.00 BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010
 PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

NAMA Esti Era Agustine, Amd. Keb. NAMA
NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata Muda Tk. I/ III.b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG

JABATAN Bidan Mahir JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru

INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru Upt. Puskesmas Waru
KERJA

NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 97.00
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 97.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010
 FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Esti Era Agustine, Amd. Keb.
NIP : 198808172011012002
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I/ III.b
JABATAN : Bidan Mahir
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Waru
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
Rohani. A.Md. Kep
NAMA :
NIP : 196806171991032010
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk.I/ IIId
JABATAN : Ka. Upt. Puskesmas Waru
UNIT KERJA : Upt. Puskesmas Waru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Jansje Grace Makisurat, MH
NIP : 196901252002122005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina Tk.I, IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB.PPU
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.00
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) :

5 PERMASALAHAN

Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI

Tanggal ...........................................

10. Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

11. Penajam, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,

Esti Era Agustine, Amd. Keb.

NIP. 198808172011012002

12. Penajam, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 196901252002122005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

NAMA Esti Era Agustine, Amd. Keb. NAMA
NIP 198808172011012002 NIP 196806171991032010
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata Muda Tk. I/ III.b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG
JABATAN Bidan Mahir JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru UNIT KERJA Upt. Puskesmas Waru

TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 99.20
JULI - DESEMBER 97.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.10
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

Esti Era Agustine, Amd. Keb.
NIP. 198808172011012002 NIP. 196806171991032010