DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT. PUSKESMAS WARU

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling

b. NIP : 19791025 200501 2 025
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / IIIC
d. Jabatan : Sanitarian Penyelia

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : Rohani, A.Md.Kep

b. NIP : 19680617 199103 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III D
d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Waru

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. Jansje Grace Makisurat, MH

b. NIP : 19690125 200212 2 005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK.I / IV b

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

4 PENGELOLA KINERJA

a. Nama : Mu'allimin, S. Kep. MH.

b. NIP : 197405101994031004
5 PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama : Japrin, S. Tr.Kes. Rad

b. NIP : 197707022005021004
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling

NIP : 19791025 200501 2 025
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / IIIC
Jabatan : Sanitarian Penyelia

Unit Kerja : Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas

Waru
UPT. PUSKESMAS WARU

UPT. PUSKESMAS WARU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN
NO.
LANGSUNG
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengawasan kesehatan Melakukan pemeriksaan obyek
l;ingkungan
2 Melakukan pengawasan kesehatan Mengambil sampel obyek kelompok II
l;ingkungan
3 Melakukan pengawasan kesehatan Menentukan diagnosa dan treatment
l;ingkungan
4 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
5 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
6 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
7 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
8 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Sanitarian Penyelia
PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Nama Rohani, A.Md.Kep
19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
Penata / IIIC Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D
Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru
Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru
INDIKATOR KINERJA SATUAN
RENCANA KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU TARGET
(3) (4) (5) (6) (7)
Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
kelompok II canggih pemeriksaan obyek kelompok II
canggih
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 6 Laporan
(Wajib) pemeriksaan obyek kelompok II
canggih
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan
pemeriksaan obyek kelompok II
canggih
Kualitas presentase Mengambil sampel 100 Persen
canggih obyek kelompok II canggih
Kuantitas Jumlah Kegiatan Mengambil 6 Laporan
(Wajib) sampel obyek kelompok II
canggih
Waktu Ketepatan Waktu Mengambil 6 Bulan
sampel obyek kelompok II
canggih
Kualitas presentase Menentukan 100 Persen
intervensi obyek kelompok I lanjut diagnosa dan treatment
konvensional intervensi obyek kelompok I
lanjut konvensional
Kuantitas Jumlah Kegiatan Menentukan 1 Laporan
(Wajib) diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I
lanjut konvensional
Waktu Ketepatan Waktu Menentukan 6 Bulan
diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I
lanjut konvensional
Menentukan diagnosa dan treatmen Kualitas presentase Menentukan 100 Persen
intervensi obyek kelompok II canggih diagnosa dan treatmen
intervensi obyek kelompok II
canggih
Kuantitas Jumlah Kegiatan Menentukan 1 Laporan
(Wajib) diagnosa dan treatmen
intervensi obyek kelompok II
canggih
Waktu Ketepatan Waktu Menentukan 6 Bulan
diagnosa dan treatmen
intervensi obyek kelompok II
canggih
Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
umum pemberdayaan kelompok umum
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 2 Laporan
(Wajib) pemberdayaan kelompok umum
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan
pemberdayaan kelompok umum
Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
potensial pemberdayaan kelompok
potensial
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 2 Laporan
(Wajib) pemberdayaan kelompok
potensial
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan
pemberdayaan kelompok
potensial
Membuat percontohan pemberdayaan Kualitas presentase Membuat 100 Persen
masyarakat percontohan pemberdayaan
masyarakat
Kuantitas Jumlah Kegiatan Membuat 1 Laporan
(Wajib) percontohan pemberdayaan
masyarakat
Waktu Ketepatan Waktu Membuat 6 Bulan
percontohan pemberdayaan
masyarakat
Membimbing sanitarian yang berada Kualitas presentase Membimbing 100 Persen
di bawah jenjang jabatannya sanitarian yang berada di bawah
jenjang jabatannya
Kuantitas Jumlah Kegiatan Membimbing 6 Laporan
(Wajib) sanitarian yang berada di bawah
jenjang jabatannya
Waktu Ketepatan Waktu Membimbing 6 Bulan
sanitarian yang berada di bawah
jenjang jabatannya
 FORMAT A.5.2
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Sanitarian Penyelia

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengawasan Melakukan pemeriksaan obyek Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
kesehatan l;ingkungan kelompok II canggih pemeriksaan obyek Direct Cascading/ NonDirect
kelompok II canggih Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 6 Laporan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pemeriksaan Direct Cascading/ NonDirect
obyek kelompok II Cascading (coret salah satu)
canggih

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pemeriksaan Direct Cascading/ NonDirect
obyek kelompok II Cascading (coret salah satu)
canggih

Catatan Perbaikan:
……………………

2 Melakukan pengawasan Mengambil sampel obyek kelompok II Kualitas presentase Mengambil 100 Persen Jenis Penyelarasan:
kesehatan l;ingkungan canggih sampel obyek kelompok Direct Cascading/ NonDirect
II canggih Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 6 Laporan Jenis Penyelarasan:

Mengambil sampel obyek Direct Cascading/ NonDirect
kelompok II canggih Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Mengambil sampel obyek Direct Cascading/ NonDirect
kelompok II canggih Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO
LANGSUNG
(1) (2)
3 Melakukan pengawasan
kesehatan l;ingkungan
4 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
5 Memeberdayakan masyarakat
dalam meningkatkan kulaitas
kesehatan lingkungan
INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU TARGET KINERJA
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
Menentukan diagnosa dan treatment Kualitas presentase Menentukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
intervensi obyek kelompok I lanjut diagnosa dan treatment Direct Cascading/ NonDirect
konvensional intervensi obyek Cascading (coret salah satu)
kelompok I lanjut
konvensional
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 1 Laporan Jenis Penyelarasan:
Menentukan diagnosa Direct Cascading/ NonDirect
dan treatment intervensi Cascading (coret salah satu)
obyek kelompok I lanjut
konvensional
Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Menentukan diagnosa Direct Cascading/ NonDirect
dan treatment intervensi Cascading (coret salah satu)
obyek kelompok I lanjut
konvensional
Catatan Perbaikan:
……………………
Menentukan diagnosa dan treatmen Kualitas presentase Menentukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
intervensi obyek kelompok II canggih diagnosa dan treatmen Direct Cascading/ NonDirect
intervensi obyek Cascading (coret salah satu)
kelompok II canggih
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 1 Laporan Jenis Penyelarasan:
Menentukan diagnosa Direct Cascading/ NonDirect
dan treatmen intervensi Cascading (coret salah satu)
obyek kelompok II
canggih
Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Menentukan diagnosa Direct Cascading/ NonDirect
dan treatmen intervensi Cascading (coret salah satu)
obyek kelompok II
canggih
Catatan Perbaikan:
……………………
Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
umum pemberdayaan kelompok Direct Cascading/ NonDirect
umum Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 2 Laporan Jenis Penyelarasan:
Melakukan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan kelompok Cascading (coret salah satu)
umum
Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan kelompok Cascading (coret salah satu)
umum

Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

6 Memeberdayakan masyarakat Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
dalam meningkatkan kulaitas potensial pemberdayaan kelompok Direct Cascading/ NonDirect
kesehatan lingkungan potensial Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 2 Laporan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan kelompok Cascading (coret salah satu)
potensial

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan kelompok Cascading (coret salah satu)
potensial

Catatan Perbaikan:
……………………

7 Memeberdayakan masyarakat Membuat percontohan pemberdayaan Kualitas presentase Membuat 100 Persen Jenis Penyelarasan:
dalam meningkatkan kulaitas masyarakat percontohan Direct Cascading/ NonDirect
kesehatan lingkungan pemberdayaan Cascading (coret salah satu)
masyarakat

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 1 Laporan Jenis Penyelarasan:

Membuat percontohan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan Cascading (coret salah satu)
masyarakat

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Membuat percontohan Direct Cascading/ NonDirect
pemberdayaan Cascading (coret salah satu)
masyarakat

Catatan Perbaikan:
……………………

8 Memeberdayakan masyarakat Membimbing sanitarian yang berada Kualitas presentase Membimbing 100 Persen Jenis Penyelarasan:
dalam meningkatkan kulaitas di bawah jenjang jabatannya sanitarian yang berada di Direct Cascading/ NonDirect
kesehatan lingkungan bawah jenjang Cascading (coret salah satu)
jabatannya

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 6 Laporan Jenis Penyelarasan:

Membimbing sanitarian Direct Cascading/ NonDirect
yang berada di bawah Cascading (coret salah satu)
jenjang jabatannya

Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
Membimbing sanitarian Direct Cascading/ NonDirect
yang berada di bawah Cascading (coret salah satu)
jenjang jabatannya

Catatan Perbaikan:
……………………

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)

Penajam, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Mu'allimin, S. Kep. MH.

NIP. 197405101994031004
 FORMAT A.4.1

KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Sanitarian Penyelia

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31

DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

Rahyati Dahniar,
1 Nama 1 Nama Rohani, A.Md.Kep
A.Md.Kesling
2 NIP 19791025 200501 2 025 2 NIP 19680617 199103 2 010
Pangkat/ Pangkat/
3 Penata / IIIC 3 Penata TK. I / III D
Gol.Ruang Gol.Ruang

Kepala UPT. Puskesmas

4 Jabatan Sanitarian Penyelia 4 Jabatan
Waru

Dinas Kesehatan UPT.

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru
Puskesmas Waru

RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG

NO. OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KINERJA TERKAIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan Melakukan pemeriksaan LOG BOOK KEGIATAN
pemeriksaan obyek obyek kelompok II canggih
kelompok II 1.4
canggih

2 Mengambil sampel Mengambil sampel obyek LOG BOOK KEGIATAN

obyek kelompok II kelompok II canggih
canggih 1.12

3 Menentukan Menentukan diagnosa dan LOG BOOK KEGIATAN

diagnosa dan treatment intervensi obyek
treatment kelompok I lanjut 0.7
intervensi obyek konvensional
kelompok I lanjut
konvensional
4 Menentukan Menentukan diagnosa dan LOG BOOK KEGIATAN
diagnosa dan treatmen intervensi obyek
treatmen intervensi kelompok II canggih 1.26
obyek kelompok II
canggih

5 Melakukan Melakukan pemberdayaan LOG BOOK KEGIATAN

pemberdayaan kelompok umum
kelompok umum 0.48

6 Melakukan Melakukan pemberdayaan LOG BOOK KEGIATAN

pemberdayaan kelompok potensial
kelompok potensial 0.72

7 Membuat Membuat percontohan LOG BOOK KEGIATAN

percontohan pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan 4.8
masyarakat

8 Membimbing Membimbing sanitarian LOG BOOK KEGIATAN

sanitarian yang yang berada di bawah
berada di bawah jenjang jabatannya 0.12
jenjang jabatannya

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Penajam, 1 Juli 2021

Analis Sumber Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen Pegawai yang Dinilai,
PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 tentang Jabatan Fungsional
Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling

NIP. 19791025 200501 2 025
 FORMAT A.4.1

VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Sanitarian Penyelia

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pemeriksaan Melakukan pemeriksaan obyek LOG BOOK KEGIATAN 1.400 Terkait/ Tidak Terkait
obyek kelompok II canggih kelompok II canggih (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

2 Mengambil sampel obyek Mengambil sampel obyek kelompok II LOG BOOK KEGIATAN 1.120 Terkait/ Tidak Terkait
kelompok II canggih canggih (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

3 Menentukan diagnosa dan Menentukan diagnosa dan treatment LOG BOOK KEGIATAN 0.700 Terkait/ Tidak Terkait
treatment intervensi obyek intervensi obyek kelompok I lanjut (coret salah satu)
kelompok I lanjut konvensional Rekomendasi:
konvensional ……………………….

4 Menentukan diagnosa dan Menentukan diagnosa dan treatmen LOG BOOK KEGIATAN 1.260 Terkait/ Tidak Terkait
treatmen intervensi obyek intervensi obyek kelompok II canggih (coret salah satu)
kelompok II canggih Rekomendasi:
……………………….

5 Melakukan pemberdayaan Melakukan pemberdayaan kelompok LOG BOOK KEGIATAN 0.480 Terkait/ Tidak Terkait
kelompok umum umum (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

6 Melakukan pemberdayaan Melakukan pemberdayaan kelompok LOG BOOK KEGIATAN 0.720 Terkait/ Tidak Terkait
kelompok potensial potensial (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

7 Membuat percontohan Membuat percontohan pemberdayaan LOG BOOK KEGIATAN 4.800 Terkait/ Tidak Terkait
pemberdayaan masyarakat masyarakat (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

8 Membimbing sanitarian Membimbing sanitarian yang berada LOG BOOK KEGIATAN 0.120 Terkait/ Tidak Terkait
yang berada di bawah di bawah jenjang jabatannya (coret salah satu)
jenjang jabatannya Rekomendasi:
……………………….

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Penajam, 1 Juli 2021
Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun Tim Penilai Angka Kredit,
2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Japrin, S. Tr.Kes. Rad

NIP. 197707022005021004
 FORMAT A.7.2
PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Sanitarian Penyelia

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengawasan Melakukan pemeriksaan obyek Kualitas presentase Melakukan pemeriksaan obyek 100 Persen
kesehatan l;ingkungan kelompok II canggih kelompok II canggih
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan pemeriksaan 6 Laporan
(Wajib) obyek kelompok II canggih
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan pemeriksaan 6 Bulan
obyek kelompok II canggih
2 Melakukan pengawasan Mengambil sampel obyek kelompok II Kualitas presentase Mengambil sampel obyek 100 Persen
kesehatan l;ingkungan canggih kelompok II canggih
Kuantitas Jumlah Kegiatan Mengambil sampel obyek 6 Laporan
(Wajib) kelompok II canggih
Waktu Ketepatan Waktu Mengambil sampel obyek 6 Bulan
kelompok II canggih
3 Melakukan pengawasan Menentukan diagnosa dan treatment Kualitas presentase Menentukan diagnosa dan 100 Persen
kesehatan l;ingkungan intervensi obyek kelompok I lanjut treatment intervensi obyek kelompok I lanjut
konvensional konvensional
Kuantitas Jumlah Kegiatan Menentukan diagnosa dan 1 Laporan
(Wajib) treatment intervensi obyek kelompok I lanjut
konvensional
Waktu Ketepatan Waktu Menentukan diagnosa dan 6 Bulan
treatment intervensi obyek kelompok I lanjut
konvensional
4 Memeberdayakan Menentukan diagnosa dan treatmen Kualitas presentase Menentukan diagnosa dan 100 Persen
masyarakat dalam intervensi obyek kelompok II canggih treatmen intervensi obyek kelompok II canggih
meningkatkan kulaitas
Kuantitas Jumlah Kegiatan Menentukan diagnosa dan 1 Laporan
kesehatan lingkungan
(Wajib) treatmen intervensi obyek kelompok II canggih
Waktu Ketepatan Waktu Menentukan diagnosa dan 6 Bulan
treatmen intervensi obyek kelompok II canggih
5 Memeberdayakan Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan pemberdayaan 100 Persen
masyarakat dalam umum kelompok umum
meningkatkan kulaitas
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan pemberdayaan 2 Laporan
kesehatan lingkungan
(Wajib) kelompok umum
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan pemberdayaan 6 Bulan
kelompok umum
6 Memeberdayakan Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase Melakukan pemberdayaan 100 Persen
masyarakat dalam potensial kelompok potensial
meningkatkan kulaitas
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan pemberdayaan 2 Laporan
kesehatan lingkungan
(Wajib) kelompok potensial
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan pemberdayaan 6 Bulan
kelompok potensial
7 Memeberdayakan Membuat percontohan pemberdayaan Kualitas presentase Membuat percontohan 100 Persen
masyarakat dalam masyarakat pemberdayaan masyarakat
meningkatkan kulaitas
Kuantitas Jumlah Kegiatan Membuat percontohan 1 Laporan
kesehatan lingkungan
(Wajib) pemberdayaan masyarakat
Waktu Ketepatan Waktu Membuat percontohan 6 Bulan
pemberdayaan masyarakat
8 Memeberdayakan Membimbing sanitarian yang berada Kualitas presentase Membimbing sanitarian yang 100 Persen
masyarakat dalam di bawah jenjang jabatannya berada di bawah jenjang jabatannya
meningkatkan kulaitas
Kuantitas Jumlah Kegiatan Membimbing sanitarian yang 6 Laporan
kesehatan lingkungan
(Wajib) berada di bawah jenjang jabatannya
Waktu Ketepatan Waktu Membimbing sanitarian yang 6 Bulan
berada di bawah jenjang jabatannya

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Penajam, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Rohani, A.Md.Kep

NIP. 19791025 200501 2 025 NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT D.1.2
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Sanitarian Penyelia

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KONDISI KATEGORI METODE

RENCANA KINERJA SATUAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN CASCADING NILAI
ATASAN LANGSUNG TARGET IKI KATEGORI NILAI
INDIVIDU Khusus) IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pengawasan Melakukan pemeriksaan obyek Kualitas presentase 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
kesehatan l;ingkungan kelompok II canggih Melakukan
pemeriksaan
Kuantitas Jumlah 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
obyek
(Wajib) Kegiatan
kelompok II
Melakukan
Waktu Ketepatan
canggih 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pemeriksaan
Waktu
obyek
Melakukan
2 Melakukan pengawasan Mengambil sampel obyek kelompok II Kualitas kelompok
presentaseII 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pemeriksaan
kesehatan l;ingkungan canggih Mengambil
canggih
obyek
sampel
Kuantitas kelompok
Jumlah II 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
obyek
(Wajib) Kegiatan
canggih
kelompok II
Mengambil
Waktu Ketepatan
canggih 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
sampel
Waktu
obyek
Mengambil
3 Melakukan pengawasan Menentukan diagnosa dan treatment Kualitas kelompok
presentaseII 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
sampel
kesehatan l;ingkungan intervensi obyek kelompok I lanjut Menentukan
canggih
obyek
konvensional diagnosa
Kuantitas kelompok
Jumlah II 1 Laporan 1 Normal 100% Baik
dan
(Wajib) Kegiatan
canggih
treatment
Menentukan
Waktu Ketepatan
intervensi 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
diagnosa
Waktu
obyek
dan
Menentukan
kelompok I
4 Memeberdayakan Menentukan diagnosa dan treatmen Kualitas presentase
treatment 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
diagnosa
lanjut
masyarakat dalam intervensi obyek kelompok II canggih Menentukan
intervensi
dan
konvensional
meningkatkan kulaitas diagnosa
obyek
Kuantitas treatment
Jumlah 1 Laporan 1 Normal 100% Baik
kesehatan lingkungan kelompok
dan I
(Wajib) Kegiatan
intervensi
treatmen
lanjut
Menentukan
obyek
Waktu konvensional
Ketepatan
intervensi 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
diagnosa I
kelompok
Waktu
obyek
dan
lanjut
Menentukan
kelompok II
5 Memeberdayakan Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas konvensional
presentase
treatmen 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
diagnosa
canggih
masyarakat dalam umum Melakukan
intervensi
dan
meningkatkan kulaitas pemberdaya
obyek
Kuantitas treatmen
Jumlah 2 Laporan 2 Normal 100% Baik
kesehatan lingkungan an kelompok
kelompok II
(Wajib) intervensi
Kegiatan
umum
canggih
Melakukan
obyek
Waktu Ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pemberdaya
kelompok II
Waktu
ancanggih
kelompok
Melakukan
6 Memeberdayakan Melakukan pemberdayaan kelompok Kualitas presentase
umum 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pemberdaya
masyarakat dalam potensial Melakukan
an kelompok
meningkatkan kulaitas pemberdaya
Kuantitas Jumlah
umum 2 Laporan 2 Normal 100% Baik
kesehatan lingkungan an kelompok
(Wajib) Kegiatan
potensial
Melakukan
Waktu Ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pemberdaya
Waktu
an kelompok
Melakukan
7 Memeberdayakan Membuat percontohan pemberdayaan Kualitas presentase
potensial 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pemberdaya
masyarakat dalam masyarakat Membuat
an kelompok
meningkatkan kulaitas percontohan
Kuantitas potensial
Jumlah 1 Laporan 1 Normal 100% Baik
kesehatan lingkungan pemberdaya
(Wajib) Kegiatan
an
Membuat
Waktu Ketepatan
masyarakat 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
percontohan
Waktu
pemberdaya
Membuat
8 Memeberdayakan Membimbing sanitarian yang berada Kualitas presentase
an 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
percontohan
masyarakat dalam di bawah jenjang jabatannya Membimbing
masyarakat
pemberdaya
meningkatkan kulaitas sanitarian
Kuantitas Jumlah
an 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
kesehatan lingkungan yang berada
(Wajib) masyarakat
Kegiatan
di bawah
Membimbing
Waktu Ketepatan
jenjang 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
sanitarian
Waktu
jabatannya
yang berada
Membimbing
di bawah
sanitarian
NILAIjenjang
yangRATA-RATA
berada KINERJA UTAMA 100.00
jabatannya
di bawah
jenjang
B. KINERJA TAMBAHAN jabatannya

CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KONDISI KATEGORI

RENCANA KINERJA SATUAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN BOBOT NILAI
ATASAN LANGSUNG TARGET IKI KATEGORI NILAI
INDIVIDU Khusus) IKI (1-3) TERTIMBANG

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00

NILAI AKHIR SKP 100.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI KINERJA

(OPSIONAL)

Penajam, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) Rohani, A.Md.Kep

(NIP) NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT D.3

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata / IIIC Penata TK. I / III D
RUANG RUANG

JABATAN Sanitarian Penyelia JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru

Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas INSTANSI/ UNIT

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
Waru KERJA

NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 95.00 BAIK
2 Inisiatif Kerja 95.00 BAIK
3 Komitmen 95.00 BAIK
4 Kerjasama 95.00 BAIK
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 95.00 BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010
 PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata / IIIC Penata TK. I / III D
RUANG RUANG

JABATAN Sanitarian Penyelia JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru

Dinas Kesehatan UPT. INSTANSI/ UNIT

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
Puskesmas Waru KERJA

NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 95.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 98.50
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 98.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling
NIP : 19791025 200501 2 025
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata / IIIC
JABATAN : Sanitarian Penyelia
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Waru
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Rohani, A.Md.Kep
NIP : 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata TK. I / III D
JABATAN : Kepala UPT. Puskesmas Waru
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Waru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Jansje Grace Makisurat, MH
NIP : 19690125 200212 2 005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina TK.I / IV b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 95.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.50
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) :

5 PERMASALAHAN

Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI

Tanggal ...........................................

10. Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010

11. Penajam, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,

Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling

NIP. 19791025 200501 2 025

12. Penajam, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 19690125 200212 2 005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 19791025 200501 2 025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata / IIIC Penata TK. I / III D
RUANG RUANG
JABATAN Sanitarian Penyelia JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru
Dinas Kesehatan UPT.
UNIT KERJA UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
Puskesmas Waru

TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 100.00
JULI - DESEMBER 98.50
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.25
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Rahyati Dahniar, A.Md.Kesling Rohani, A.Md.Kep

NIP. 19791025 200501 2 025 NIP. 19680617 199103 2 010