SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
RSUD SENGAYAM
NO
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN
5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG
(1) DIINTERVENSI
(2)
A. UTAMA
1 Tersusunnya kebijakan
operasional dalam bidang
kesehatan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
2 Terlaksananya pelayanan gawat Terlaksananya Pelayanan Kegawatdaruratan yang Berkompeten Sesuai
darurat, selama 24 jam sehari dan dengan Standar Pelayanan Minimal di Ruang IGD RSUD Sengayam
7 hari seminggu dengan
kemampuan melakukan
pemeriksaan awal kasus-kasus
gawat darurat, melakukan
resusitasi dan stabilisasi sesuai
standar pelayanan kegawat
daruratan
3 Terlaksananya pelayanan
keperawatan, sesuai dengan
kompetensi dan standar praktik
keperawatan serta ketentuan
perundang-undangan
4 Terlaksananya pencatatan dan
pelaporan semua kegiatan
pelayanan medik dalam bentuk
sistem informasi manajemen
rumah sakit sesuai ketentuan
perundang-undangan
5 Terlaksananya penyusunan
peraturan internal rumah sakit
(hospital by laws) sesuai
ketentuan perundang-undangan
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS 1 NAMA H. ATAILLAH. S. KEP., NERS
19920616 201903 1 018 2 NIP 19770729 199603 1 001
PENATA MUDA / IIIA 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA / IIIC
PERAWAT AHLI PERTAMA 4 JABATAN Plt. DIREKTUR
RSUD SENGAYAM 5 UNIT KERJA RSUD SENGAYAM
RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(3) (4) (5) (6)
Tersedianya Alat-alat Medis di Ruang IGD RSUD Sengayam yang Sesuai Kuantitas Jumlah Laporan Data Alat-alat Medis di Ruang 1 Laporan
dengan Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit IGD RSUD Sengayam
Kualitas Pesentase Jumlah Alat-alat Medis yang tersedia 80-100%
di Ruang IGD RSUD Sengayam
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 3 Bulan
Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan Terlaksanannya 12 Laporan
Tindakan Pelayanan Kegawatdaruratan yang
Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal di
Ruang IGD RSUD Sengayam
Kualitas Pesentase tingkat Pelayanan Kegawatdaruratan 80-100%
di Ruang IGD RSUD Sengayam
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan
Terlaksananya Alur Pelayanan Pasien di Ruang IGD RSUD Sengayam Kuantitas Jumlah Laporan Alur Pelayanan Pasien di 12 Laporan
Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Ruang IGD RSUD Sengayam yang sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal
Kualitas Persentase Kesesuaian Alur Pelayanan Pasien di 80-100%
Ruang IGD RSUD Sengayam yang sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan
Terlaksananya Standar Pelayanan Keperawatan yang Berkualitas, Ramah, Kuantitas Jumlah Laporan Terlaksananya Standar 12 Laporan
Sopan, Jujur, Bertanggung Jawab, dan Berintegritas yang sesuai dengan Pelayanan Keperawatan yang Berkualitas,
SPO di IGD RSUD Sengayam Ramah, Sopan, Jujur, Bertanggung Jawab,
Berkualitas dan Berintegritas yang sesuai
dengan SPO di IGD RSUD Sengayam
Kualitas Persentase tingkat keberhasilan Pelayanan 80-100%
Keperawatan di IGD RSUD Sengayam
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan
Terlaksananya Pelayanan Asuhan Keperawatan yang Berkompeten yang Kuantitas Jumlah Laporan Pelayanan Asuhan 12 Laporan
sesuai dengan 3S (SDKI, SIKI dan SLKI) di IGD RSUD Sengayam Keperawatan yang Berkompeten sesuai dengan
3S (SDKI, SIKI, dan SLKI) di IGD RSUD
Sengayam
Kualitas Persentase tingkat Pelayanan Asuhan 80-100%
Keperawatan di IGD RSUD Sengayam
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan
Tercukupinya Jumlah Tenaga Perawat yang Berkompeten di Ruang IGD Kuantitas Laporan Jumlah Tenaga Perawat di Ruang IGD 1 Laporan
RSUD Sengayam yang sesusai dengan Standar Pelayanan Minimal RSUD Sengayam
Kualitas Persentase Jumlah Tenaga Perawat yang 80-100%
Berkompeten di Ruang IGD RSUD Sengayam
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan
Terlaksanannya Pembuatan Laporan Bulanan Kunjungan Pasien di Ruang Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan Kunjungan Pasien di 12 Laporan
IGD RSUD sengayam yang sesuai dengan SPO Ruang IGD RSUD sengayam SPO
Kualitas Persentase Jumlah Laporan Bulanan Kunjungan 80-100%
Pasien di Ruang IGD RSUD sengayam SPO
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan
Terlaksananya Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien dalam hal Kuantitas Jumlah Laporan Per Bulan Data Pemenuhan 12 Laporan
Pelayanan Asuhan Keperawatan yang Sesuai dengan Standar Pelayanan Hak dan Kewajiban Pasien dalam hal Pelayanan
Minimal di Ruang IGD RSUD Sengayam Asuhan Keperawatan yang Sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal di Ruang IGD
RSUD Sengayam
5 Terlaksananya penyusunan Terlaksananya Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien dalam hal
peraturan internal rumah sakit Pelayanan Asuhan Keperawatan yang Sesuai dengan Standar Pelayanan
(hospital by laws) sesuai Minimal di Ruang IGD RSUD Sengayam
ketentuan perundang-undangan

Kualitas Persentas Laporan Data Pemenuhan Hak dan 80-100%

Kewajiban Pasien dalam hal Pelayanan Asuhan
Keperawatan yang Sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal di Ruang IGD RSUD
Sengayam

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan

Terlaksananya Pembuatan Kewenangan Klinis Perawat di Ruang IGD Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan Kewenangan Klinis 1 laporan
RSUD Sengayam yang Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Perawat di Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal

Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan Pembuatan 80-100%

Kewenangan Klinis Perawat di Ruang IGD
RSUD Sengayam yang Sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan

Terlaksananya Pembuatan SPO di Ruang IGD RSUD Sengayam yang Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan SPO di Ruang IGD 1 Laporan
Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal RSUD Sengayam yang Sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal

Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan Pembuatan 80-100%

SPO di Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan

Terpenuhinya Jadwal Shift Dinas Jaga Perawat di Ruang IGD RSUD Kuantitas Jumlah Laporan Jadwal Shift Dinas Jaga di 12 Laporan
Sengayam Ruang IGD RSUD Sengayam

Kualitas Persentase tingkat terpenuhinya jadwal shift 80-100%

jaga perawat di Ruang IGD RSUD Sengayam

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan

B. TAMBAHAN
6 - - Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ - -
7 - - Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ - -
PERILAKU KERJA Waktu/ Biaya
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Kotabaru, 02 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS H. ATAILLAH. S. KEP., NERS

NIP. 19920616 201903 1 018 NIP. 19770729 199603 1 001
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RSUD SENGAYAM 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS H. ATAILLAH. S. KEP., NERS

NIP. 19920616 201903 1 018 NIP. 19770729 199603 1 001
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

RSUD SENGAYAM PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS 1 NAMA H. ATAILLAH. S. KEP., NERS
2 NIP 19920616 201903 1 018 2 NIP 19770729 199603 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA / IIIA 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA / IIIC
4 JABATAN PERAWAT AHLI PERTAMA 4 JABATAN Plt. DIREKTUR
5 UNIT KERJA RSUD SENGAYAM 5 INSTANSI RSUD SENGAYAM
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA

<
1 Tersusunnya kebijakan Tersedianya Alat- Kuantitas Jumlah Laporan Data Alat-alat 1 Laporan 1 Laporan
operasional dalam bidang alat Medis di Ruang Medis di Ruang IGD RSUD
kesehatan berdasarkan IGD RSUD Sengayam
ketentuan perundang- Sengayam yang
undangan Sesuai dengan

<
Standar Pelayanan Kualitas Pesentase Jumlah Alat-alat Medis 80-100% 90%
Minimal di Rumah yang tersedia di Ruang IGD RSUD
Sakit Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 3 Bulan 3 Bulan

2 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan 12 Laporan 12 Laporan

gawat darurat, selama 24 jam Pelayanan Terlaksanannya Tindakan Pelayanan

sehari dan 7 hari seminggu
dengan kemampuan
melakukan pemeriksaan awal
kasus-kasus gawat darurat,
melakukan resusitasi dan
stabilisasi sesuai standar
<
Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan yang Sesuai
yang Berkompeten dengan Standar Pelayanan Minimal
Sesuai dengan di Ruang IGD RSUD Sengayam
Standar Pelayanan
Minimal di Ruang
IGD RSUD

<
pelayanan kegawat daruratan Sengayam Kualitas Pesentase tingkat Pelayanan 80-100% 90%
Kegawatdaruratan di Ruang IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

Terlaksananya Alur Kuantitas Jumlah Laporan Alur Pelayanan 12 Laporan 12 Laporan

Pelayanan Pasien di
Ruang IGD RSUD
Sengayam Sesuai
dengan Standar
Pasien di Ruang IGD RSUD
Sengayam yang sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal <
Pelayanan Minimal Kualitas Persentase Kesesuaian Alur 80-100% 93%

<
Pelayanan Pasien di Ruang IGD
RSUD Sengayam yang sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

3 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Terlaksananya 12 Laporan 12 Laporan

keperawatan, sesuai dengan Standar Pelayanan Standar Pelayanan Keperawatan

kompetensi dan standar
praktik keperawatan serta
ketentuan perundang-
undangan
<
Keperawatan yang yang Berkualitas, Ramah, Sopan,
Berkualitas, Ramah, Jujur, Bertanggung Jawab,
Sopan, Jujur, Berkualitas dan Berintegritas yang
Bertanggung Jawab, sesuai dengan SPO di IGD RSUD
dan Berintegritas Sengayam
yang sesuai dengan
SPO di IGD RSUD

<
Sengayam Kualitas Persentase tingkat keberhasilan 80-100% 90%
Pelayanan Keperawatan di IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pelayanan Asuhan 12 Laporan 12 Laporan

<
Pelayanan Asuhan Keperawatan yang Berkompeten
Keperawatan yang sesuai dengan 3S (SDKI, SIKI, dan
Berkompeten yang SLKI) di IGD RSUD Sengayam
sesuai dengan 3S
(SDKI, SIKI dan
SLKI) di IGD RSUD
Sengayam Kualitas Persentase tingkat Pelayanan 80-100% 90%

<
Asuhan Keperawatan di IGD RSUD
Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

<
Tercukupinya Kuantitas Laporan Jumlah Tenaga Perawat di 1 Laporan 1 Laporan
Jumlah Tenaga Ruang IGD RSUD Sengayam
Perawat yang
Berkompeten di
Ruang IGD RSUD
Sengayam yang Kualitas Persentase Jumlah Tenaga Perawat 80-100% 90%

<
sesusai dengan yang Berkompeten di Ruang IGD
Standar Pelayanan RSUD Sengayam
Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

<
4 Terlaksananya pencatatan dan Terlaksanannya Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan Kunjungan 12 Laporan 12 Laporan
pelaporan semua kegiatan Pembuatan Laporan Pasien di Ruang IGD RSUD
pelayanan medik dalam Bulanan Kunjungan sengayam SPO
bentuk sistem informasi Pasien di Ruang IGD
manajemen rumah sakit sesuai RSUD sengayam
ketentuan perundang- yang sesuai dengan
undangan SPO
4 Terlaksananya pencatatan dan
pelaporan semua kegiatan
pelayanan medik dalam
bentuk sistem informasi
manajemen rumah sakit sesuai
Terlaksanannya
Pembuatan Laporan
Bulanan Kunjungan
Pasien di Ruang IGD
RSUD sengayam

<
Kualitas Persentase Jumlah Laporan Bulanan 80-100% 92%
ketentuan perundang- yang sesuai dengan
Kunjungan Pasien di Ruang IGD
undangan SPO
RSUD sengayam SPO

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

5 Terlaksananya penyusunan
peraturan internal rumah sakit
(hospital by laws) sesuai
ketentuan perundang-
undangan
Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Per Bulan Data 12 Laporan 12 Laporan
Pemenuhan Hak dan Pemenuhan Hak dan Kewajiban
Kewajiban Pasien Pasien dalam hal Pelayanan Asuhan
dalam hal Pelayanan
Asuhan Keperawatan
yang Sesuai dengan
Standar Pelayanan
Keperawatan yang Sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal di
Ruang IGD RSUD Sengayam <
Minimal di Ruang
IGD RSUD
Sengayam Kualitas Persentas Laporan Data Pemenuhan 80-100% 90%
Hak dan Kewajiban Pasien dalam

<
hal Pelayanan Asuhan Keperawatan
yang Sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal di Ruang IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan
 Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan 1 laporan 1 Laporan

<
Pembuatan Kewenangan Klinis Perawat di
Kewenangan Klinis Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Perawat di Ruang Sesuai dengan Standar Pelayanan
IGD RSUD Minimal
Sengayam yang
Sesuai dengan
Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan 80-100% 88%
Standar Pelayanan

<
Pembuatan Kewenangan Klinis
Minimal
Perawat di Ruang IGD RSUD
Sengayam yang Sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan SPO di 1 Laporan 1 Laporan

Pembuatan SPO di
Ruang IGD RSUD
Sengayam yang
Sesuai dengan
Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal <
Standar Pelayanan Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan 80-100% 85%
Minimal

<
Pembuatan SPO di Ruang IGD
RSUD Sengayam yang Sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

Terpenuhinya Jadwal Kuantitas Jumlah Laporan Jadwal Shift Dinas 12 Laporan 12 Laporan
Shift Dinas Jaga Jaga di Ruang IGD RSUD

<
Perawat di Ruang Sengayam
IGD RSUD
Sengayam

Kualitas Persentase tingkat terpenuhinya 80-100% 89%

jadwal shift jaga perawat di Ruang

<
IGD RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

B. TAMBAHAN
6 Kuantitas/ Kualitas/
Waktu/ Biaya
- - - -

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Kotabaru, 02 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS H. ATAILLAH. S. KEP., NERS

NIP. 19920616 201903 1 018 NIP. 19770729 199603 1 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

RSUD SENGAYAM PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS 1 NAMA H. ATAILLAH. S. KEP., NERS
2 NIP 19920616 201903 1 018 2 NIP 19770729 199603 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA / IIIA 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA / IIIC
4 JABATAN PERAWAT AHLI PERTAMA 4 JABATAN Plt. DIREKTUR
5 UNIT KERJA RSUD SENGAYAM 5 INSTANSI RSUD SENGAYAM
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12

10

FREKUENSI PEGAWAI 6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA

<
1 Tersusunnya kebijakan Tersedianya Alat- Kuantitas Jumlah Laporan Data Alat-alat 1 Laporan 1 Laporan
operasional dalam bidang alat Medis di Ruang Medis di Ruang IGD RSUD
kesehatan berdasarkan IGD RSUD Sengayam
ketentuan perundang- Sengayam yang
undangan Sesuai dengan

<
Standar Pelayanan Kualitas Pesentase Jumlah Alat-alat Medis 80-100% 90%
Minimal di Rumah yang tersedia di Ruang IGD RSUD
Sakit Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 3 Bulan 3 Bulan

2 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan 12 Laporan 12 Laporan

gawat darurat, selama 24 jam Pelayanan Terlaksanannya Tindakan Pelayanan

sehari dan 7 hari seminggu
dengan kemampuan
melakukan pemeriksaan awal
kasus-kasus gawat darurat,
melakukan resusitasi dan
stabilisasi sesuai standar
<
Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan yang Sesuai
yang Berkompeten dengan Standar Pelayanan Minimal
Sesuai dengan di Ruang IGD RSUD Sengayam
Standar Pelayanan
Minimal di Ruang
IGD RSUD

<
pelayanan kegawat daruratan Sengayam Kualitas Pesentase tingkat Pelayanan 80-100% 90%
Kegawatdaruratan di Ruang IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

Terlaksananya Alur Kuantitas Jumlah Laporan Alur Pelayanan 12 Laporan 12 Laporan

<
Pelayanan Pasien di Pasien di Ruang IGD RSUD
Ruang IGD RSUD Sengayam yang sesuai dengan
Sengayam Sesuai Standar Pelayanan Minimal
dengan Standar
Pelayanan Minimal
Kualitas Persentase Kesesuaian Alur 80-100% 0.93

<
Pelayanan Pasien di Ruang IGD
RSUD Sengayam yang sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

3 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Terlaksananya 12 Laporan 12 Laporan

keperawatan, sesuai dengan Standar Pelayanan Standar Pelayanan Keperawatan

kompetensi dan standar
praktik keperawatan serta
ketentuan perundang-
undangan
<
Keperawatan yang yang Berkualitas, Ramah, Sopan,
Berkualitas, Ramah, Jujur, Bertanggung Jawab,
Sopan, Jujur, Berkualitas dan Berintegritas yang
Bertanggung Jawab, sesuai dengan SPO di IGD RSUD
dan Berintegritas Sengayam
yang sesuai dengan
SPO di IGD RSUD

<
Sengayam Kualitas Persentase tingkat keberhasilan 80-100% 90%
Pelayanan Keperawatan di IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan
Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pelayanan Asuhan 12 Laporan 12 Laporan
Pelayanan Asuhan
Keperawatan yang
Berkompeten yang
sesuai dengan 3S
Keperawatan yang Berkompeten
sesuai dengan 3S (SDKI, SIKI, dan
SLKI) di IGD RSUD Sengayam <
(SDKI, SIKI dan
SLKI) di IGD RSUD
Sengayam
 Terlaksananya
Pelayanan Asuhan
Keperawatan yang
Berkompeten yang
sesuai dengan 3S
(SDKI, SIKI dan Kualitas Persentase tingkat Pelayanan 80-100% 90%

<
SLKI) di IGD RSUD Asuhan Keperawatan di IGD RSUD
Sengayam Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

Tercukupinya Kuantitas Laporan Jumlah Tenaga Perawat di 1 Laporan 1 Laporan

<
Jumlah Tenaga Ruang IGD RSUD Sengayam
Perawat yang
Berkompeten di
Ruang IGD RSUD
Sengayam yang
sesusai dengan Kualitas Persentase Jumlah Tenaga Perawat 80-100% 90%

<
Standar Pelayanan yang Berkompeten di Ruang IGD
Minimal RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

<
4 Terlaksananya pencatatan dan Terlaksanannya Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan Kunjungan 12 Laporan 12 Laporan
pelaporan semua kegiatan Pembuatan Laporan Pasien di Ruang IGD RSUD
pelayanan medik dalam Bulanan Kunjungan sengayam SPO
bentuk sistem informasi Pasien di Ruang IGD

<
manajemen rumah sakit sesuai RSUD sengayam Kualitas Persentase Jumlah Laporan Bulanan 80-100% 92%
ketentuan perundang- yang sesuai dengan Kunjungan Pasien di Ruang IGD
undangan SPO RSUD sengayam SPO

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

5 Terlaksananya penyusunan Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Per Bulan Data 12 Laporan 12 Laporan
peraturan internal rumah sakit Pemenuhan Hak dan Pemenuhan Hak dan Kewajiban

(hospital by laws) sesuai
ketentuan perundang-
undangan
<
Kewajiban Pasien Pasien dalam hal Pelayanan Asuhan
dalam hal Pelayanan Keperawatan yang Sesuai dengan
Asuhan Keperawatan Standar Pelayanan Minimal di
yang Sesuai dengan Ruang IGD RSUD Sengayam
Standar Pelayanan
Minimal di Ruang
IGD RSUD
Sengayam Kualitas Persentas Laporan Data Pemenuhan 80-100% 90%
Hak dan Kewajiban Pasien dalam

<
hal Pelayanan Asuhan Keperawatan
yang Sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal di Ruang IGD
RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan 1 laporan 1 Laporan

<
Pembuatan Kewenangan Klinis Perawat di
Kewenangan Klinis Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Perawat di Ruang Sesuai dengan Standar Pelayanan
IGD RSUD Minimal
Sengayam yang
Sesuai dengan Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan 80-100% 88%
Standar Pelayanan

<
Pembuatan Kewenangan Klinis
Minimal Perawat di Ruang IGD RSUD
Sengayam yang Sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

Terlaksananya Kuantitas Jumlah Laporan Pembuatan SPO di 1 Laporan 1 Laporan

<
Pembuatan SPO di Ruang IGD RSUD Sengayam yang
Ruang IGD RSUD Sesuai dengan Standar Pelayanan
Sengayam yang Minimal
Sesuai dengan
Standar Pelayanan
Minimal Kualitas Pesentase Tingkat Keberhasilan 80-100% 85%

<
Pembuatan SPO di Ruang IGD
RSUD Sengayam yang Sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 2 Bulan 2 Bulan

<
Terpenuhinya Jadwal Kuantitas Jumlah Laporan Jadwal Shift Dinas 12 Laporan 12 Laporan
Shift Dinas Jaga Jaga di Ruang IGD RSUD
Perawat di Ruang Sengayam
IGD RSUD
Sengayam
Kualitas Persentase tingkat terpenuhinya 80-100% 89%

<
jadwal shift jaga perawat di Ruang
IGD RSUD Sengayam

<
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 12 Bulan 12 Bulan

B. TAMBAHAN
6 - - Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya

Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya

Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya

7 - - Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya

Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya

Kuantitas/ Kualitas/ - -
Waktu/ Biaya
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Kotabaru, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

H. ATAILLAH. S. KEP., NERS

NIP. 19770729 199603 1 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
RSUD SENGAYAM
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS
NIP : 19920616 201903 1 018
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA / IIIA
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD SENGAYAM
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. ATAILLAH. S. KEP., NERS
NIP : 19770729 199603 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA / IIIC
JABATAN : Plt. DIREKTUR
UNIT KERJA : RSUD SENGAYAM
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ERWIN SIMANJUNTAK, SKM, M.AP
NIP : 19681028 198903 1 010
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA I / IVA
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Kotabaru, 02 Januari 2023 Kotabaru, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

BENNY JOHNY MULIYANTO, S. KEP, NERS H. ATAILLAH. S. KEP., NERS

NIP. 19920616 201903 1 018 NIP. 19770729 199603 1 001
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 1 2
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 4 6
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan 7 3
Baik 7 Baik
Sangat 10 11
Sangat Baik 13 Baik 2 2
Jumlah 24 Jumlah 24 24

14 12
12 10
10
8 8
6
4 6
2
0 4
ng ct n ai
k i k
ura ndu a ika B t Ba 2
tK co rb a
ga is Pe ng
an /M h Sa 0
S ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capa-
ian Pegawai
12
10
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

8
6
4
2
0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Sangat Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Pola Distribusi
Kurang
Kurang/ 3 Kurang
Kurang/ 2 Kurang
Kurang/ 13
Misconduct
Butuh 4 Misconduct
Butuh 11 Misconduct
Butuh 7
Perbaikan 10 Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik
Sangat 4 Baik
Sangat 3 Baik
Sangat 1
Baik 3 Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 12 14
10 12
10 10
8
8
6 8
6
4 6 4
2 2
4 0
0
at ik at at ik at
ng ang g/ ct uh n Ba ng ik 2 ng ang g/ ct uh n Ba ng ik
a
S ur r an ndu But aika a
S Ba
a
S ur ran ndu But aika a
S Ba
K u
K s co b K Ku sco rb
i Per 0 i Pe
M 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 M
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2 3
Kurang
Kurang/
3 1 3 4
Misconduct
Butuh 6 3 6 10
Perbaikan

Baik 11 7 11 4

Sangat
2 13 2 3
Baik
Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24