Perawat

No Nama Pendidikan No
1 Benny Johny Muliyanto, S.Kep, Ners S1 Keperawatan Ners 1
2 Iman Hariyadi, S.Kep., Ns S1 Keperawatan Ners 2
3 Khabib, S.Kep., Ns S1 Keperawatan Ners 3
4 Incercersia Riakan Mangka, S.Kep, Ners S1 Keperawatan Ners 4
5 Jabariah, S.Kep., Ners S1 Keperawatan Ners 5
6 Wahyuni, S.Kep., Ns S1 Keperawatan Ners 6
7 Herwenda Kristi, S.Kep, Ners S1 Keperawatan Ners 7
8 Aprilia Eka Wulansari, S.Tr.Kes D4 Keperawatan 8
9 Liya Firnanda S.Tr.Kep D4 Keperawatan 9
10 Reza Nofrianor, A.Md.Kep D3 Keperawatan 10
11 Hartatik, AMK D3 Keperawatan 11
12 Fatnullah, A.Md.Kep D3 Keperawatan 12
13 Agnes Phenesia Pransiska, AMK D3 Keperawatan 13
14 Ananda Luthfi Arif Al Pasiri, A.Md. Kep D3 Keperawatan 14
 Dokter
Nama Pendidikan
dr. Ida Ayu Ariwintan Ardhayani Dokter Sp. Anak
dr. Muhamad Aminudin, MMR Dokter Umum
dr. Dwi Astuti Dokter Umum
dr. Frisca Sidabalok Dokter Umum
dr. Joe Stenly, S. Ked Dokter Umum
dr. A. Ika Sari Mutmainna Dokter Umum
 STANDAR PELAYANAN MINIMUM PELAYANAN GAWAT DARURAT

Capaian Rencana Pencapaian Penanggungja

Jenis Indikator Standar Kegiatan wab
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Pelayanan
Jenis Uraian
Pelayanan
Gawat Darurat Input Kemampuan menangani life saving
1 100% Alat life saving yang belum tersedia sesuai standar (Lampiran 1. 1)
anak dan dewasa

Tenaga dokter dan perawat yang belum memiliki sertifikat sesuai standar (Lampiran 1.2)
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan
yang memiliki STR dari KKI dan SIP serta
2 bersertifikat 100%
ATLS/BTLS/ACLS/BCLS/GELS/PPGD/pe
mbacaan EKG (yang masih berlaku)

Ketersediaan tim penanggulangan

3 1 Tim form tim penanggulangan bencana yang telah mengikuti pelatihan SPGDT S dan SPGDT B (Lampiran 1.3)
bencana

Simulasi pelayanan gawat darurat Per 3

4
secara periodik bulan
Jam buka pelayanan gawat darurat 24
Proses 5 24 Jam
jam
≤5 menit
dilayani
Waktu tanggap pelayanan dokter di
6 gawat darurat (respon time) setelah Form instrumen penilaian (Lampiran 1.4)
pasien
datang
Tidak adanya keharusan membayar
7 100% Sudah ditanggung oleh BPJS
uang muka

≤2
Output 8 Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) Form data kematian pasien di IGD (Lampiran 1.5)
perseribu

Outcome 9 Kepuasan Pasien ≥70% Kuesioner kepuasan pasien UGD (Lampiran 1.6)
INSTALASI GAWAT DARURAT RS X

Lampiran 1.1

Life Saving
Contoh Pengisian
JUMLAH YANG
KONDISI
DIBUTUHKAN HARGA TOTAL INVESTASI
JUMLAH YANG TAHUN ANALISIS GAP SUMBER KALIBRASI/IZIN
NO JENIS/NAMA ALAT SATUAN (harga
TERSEDIA PENGADAAN KELAS B PEMBIAYAAN (BAPETEN)
(DALAM RIBU) satuan*kuantitas)
KELAS B Baik RR RS RB

Triase 10 7 4 1 1 1 2015 -3
1 kursi roda 10 7 4 1 1 1 2015 -3 1,000 7,000 DAK +
2 brankar/stretcher 0
3 pocket pulse oximetry 0
4 stethoscope 0
5 tensimeter digital 0
6 tensimeter anaeroid 0
7 termometer digital 0
8 timbangan bayi 0
9 timbangan dewasa 0
resusitasi 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Defibrilator
2 Resusitator Kit/Resucitation bay
3 emergency trolley
4 film viewer
5 lampu periksa
6 laryngoscope
7 nebulaizer
8 pulse oxymetry
9 stethoscope
10 suction pump portabel
11 infusion pump
12 syringe pump
13 bed patient electric
14 bed pasien manual
15 tensimeter digital
16 tensimeter anaeroid
17 termometer digital
Tindakan
1 Gynecological Bed/Obstetric Table/Tempat Tidur Ginekologi
2 head lamp/lampu kepala
3 lampu periksa
4 operating lamp mobile
5 minor surgery set
6 bed pasien elektrik
7 bed pasien manual
ISOLASI
1 bed pasien elektrik
2 bed pasien manual
3 bedside monitor
4 emergency trolley
5 oxygen concentrat portable
6 stethoscope
7 tensimeter digital
8 tensimeter anaeroid
9 termometer digital
OBSERVASI
1 strecher/brankar
2 bedside monitor
3 Defibrilator
4 ekg 12 chanel
5 ekg 6 chanel
6 emergency trolley
7 infusion pump
8 pneumatic splint set
9 resusitator kit
10 stethoscope
11 suction pump portabel
12 syringe pump
13 tensimeter digital
14 tensimeter anaeroid
JUMLAH 10 7 4 1 1 1 2015 -3
%CAPAIN 70%

* B= Baik
RR = Rusak Ringan
RS = Rusak Sedang
RB = Rusak Berat
 INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SENGAYAM

Lampiran 1.2

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang memiliki STR dari KKI dan SIP serta bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/BCLS/PPGD/pembacaan EKG (yang masih berlaku)

Sertifikat Pelatihan (Checklist)

No Nama STR SIP MASA BERLAKU MASA MASA Pembacaan

ATLS BTLS MASA BERLAKU ACLS MASA BERLAKU BCLS MASA BERLAKU PPGD
BERLAKU BERLAKU EKG

Dokter
13 Desember
1 dr. Frisca Sidabalok 1221100120222072 503/0693/SIPD-DPMPTSP/2022 ### √ 05 Juni 2026 √
2023

2 dr. Joe Stenly, S. Ked 7211100121230680 X ### √ 22 Juli 2025

3 dr. A. Ika Sari Mutmainna 7321100122244110 X 11 Juli 2026 √ 13 Januari 2026

Perawat
1 Benny Johny Muliyanto, S.Kep, Ners 230171118-2326509 503/0552/SIPP/-DPMPTSP/2022 16 Juni 2023 X X
2 Iman Hariyadi, S.Kep., Ns X X X X
3 Khabib, S.Kep., Ns X X
4 Incercersia Riakan Mangka, S.Kep, Ners 210172120-3281164 503/0548/SIPP-DPMPTSP/2022 11 November 2025 √ 17 Juli 2026 √ 17 Juli 2026
5 Jabariah, S.Kep., Ners 080172222-4163337 503/0683/SIPP/DPMPTSP/2022 02 Februari 2027 X X
6 Wahyuni, S.Kep., Ns 210171121-4059350 503/0687/SIPP-DPMPTSP/2022 20 Juli 2026 X X
7 Herwenda Kristi, S.Kep, Ners 210172119-2441547 503/0553/SIPP-DPMPTSP/2022 10 November 2024 X X
8 Liya Firnanda S.Tr.Kep 143012020000059 503/0680/SIPP-DPMPTSP/2022 19 Mei 2026
9 Aprilia Eka Wulansari, S.Tr.Kes 211562122-4330663 503/0718/SIPP-PA-DPMPTSP/2022 30 April 2027 √ Desember 2025 √ Desember 2025
10 Reza Nofrianor, A.Md.Kep 210151218-1545201 503/0572/SIPP-DPMPTSP/2022 18 November 2023 X X
11 Hartatik, AMK
12 Fatnullah, A.Md.Kep 210151221-4059765 503/0686/SIPP-DPMTPSP/2022 17 Agustus 2026 √ 05 Des 2024 √ 05 Des 2024
13 Agnes Phenesia Pransiska, AMK 21015222244018307 503/0676/SIPP-DPMPTSP/2022 10 November 2027

14 Ananda Luthfi Arif Al Pasiri, A.Md. Kep 2201511224200144 503/0675/SIPP-DPMPTSP/2022 √ 01 April 2025 √ 01 April 2025

Tenaga lainnya

Keterangan:
√ = Memiliki/mengikuti
× = Belum memiliki/ mengikuti
MASA BERLAKU
 INSTALASI GAWAT DARURAT RS X

LAMPIRAN 1.3

Tim Penanggulangan Bencana

Tim Penanggulangan No SK Pelatihan yang diikuti Jenis alat yang

No.
Bencana Pembentukan SPGDT S SPGDT B dimiliki
1. Jenis Tenaga
a.
b.
C.
LAMPIRAN 1.4

Instrumen Penilaian Waktu Tanggap Dokter

Waktu
No.Registrasi Waktu Respons
No. Hari/Tanggal dilayani Ket
Pasien pendaftaran Time
dokter
1
2
3
4
INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SENGAYAM

LAMPIRAN 1.5

FORM DATA KEMATIAN PASIEN DI IGD

Nomor Rekam Medik/ Nama Penyebab Dokter Penanggung

No. Hari/Tanggal/jam Lama Rawat Ket
Pasien Kematian jawab

1 Sabtu, 01 April 2023 000755/Wartini 1 Hari dr. Joe Stenly, S. Ked

dr. A. Ika Sari
Sabtu, 22 April 2023 000927/Tiumah 1 Hari Mutmainna
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
6.      Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i terhadap perilaku petugas IGD dalam memberikan pelayanan terk
a.       Tidak sopan dan ramah
b.      Kurang sopan dan ramah
c.       Sopan dan ramah
d.      Sangat Sopan dan ramah

7.      Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang penanganan pengaduan pengguna pelayanan di IGD ?
a.       Tidak Ada
b.      Ada tapi tidak berfungsi
c.       Berfungsi kurang maksimal
agaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i terhadap perilaku petugas IGD dalam memberikan pelayanan terkait kesopanan dan keram
.       Tidak sopan dan ramah
.      Kurang sopan dan ramah
.       Sopan dan ramah
.      Sangat Sopan dan ramah

agaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang penanganan pengaduan pengguna pelayanan di IGD ?
.       Tidak Ada
.      Ada tapi tidak berfungsi
.       Berfungsi kurang maksimal
 MASTER TABEL
KUESINOER KEPUASAN PELANGGAN IGD RSUD SENG

No Nama Responden
Nomor Butir Kuesioner
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL
RATA-RATA

KET :
Tidak
Sesuai/Mudah/Setuju/Berku
a alitas/Kompeten/Sopan dan 0
Ramah/Ada
Kurang
Sesuai/Mudah/Setuju/Berku
b alitas/Kompeten/Sopan dan 1
Ramah/Ada tapi tidak
berfungsi

Sesuai/Mudah/Setuju/
Berkualitas/Kompeten/
c Sopan dan Ramah/Berfungsi 2
kurang maksimal

Sangat
Sesuai/Mudah/Setuju/Berku
d alitas/Kompeten/Sopan dan 3
Ramah/Dikelola dengan baik

Ada perlakuan diskriminatif

a (diperlakukan secara 0
berbeda)
 Tidak ada perlakuan
b diskriminatif (diperlakukan 1
secara berbeda)
L
IGD RSUD SENGAYAM

esioner Skor Persentase

7 8 9 Total %
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0