6 Laporan - Draft Final SPM RSUD Sengayam 30052022

BEKERJASAMA DENGAN
PUSAT STUDI MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2022
EXECUTIVE SUMMARY
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Rumah
sakit harus memberikan pelayanan yang aman, bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah Sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, RSUD

Sengayam sebagai rumah sakit Kelas D yang baru beroperasional harus memberikan
pelayanan yang aman, bemutu dan terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat yang
sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit. Dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas kepada masyarakat,
penyelenggaraan pelayanan harus berpedoman pada Standar Pelayanan Minimum
(SPM) Rumah Sakit.
Standar Pelayanan Minimum di rumah sakit dibuat sebagai dokumen yang

dapat dijadikan dasar dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian,
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit
dengan menyamakan persepsi tentang definisi operasional, indikator kinerja, dan
pencapaian target sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
Berdasarkan hasil analisis SPM di RSUD Sengayam dapat disimpulkan bahwa

secara umum, sebagai rumah sakit baru masih ada indikator standar baik input,
proses, output maupun outcome yang belum memenuhi standar pada setiap
unit/instalasi. Adapun rincian pencapaian setiap indikator standar dapat dilihat pada
tabel SPM setiap unit/instalasi. Pihak rumah sakit menyusun dan
mengimplementasikan program dan kegiatan dalam pemenuhan SPM pada setiap
unit/instalasi.
DAFTAR ISI
EXECUTIVE SUMMARY 1
DAFTAR ISI 3
DAFTAR TABEL 4
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 1
C. Pengertian Umum dan Khusus 2
D. Landasan Hukum 3
BAB II SISTEMATIKA LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM 4
BAB III ANALISIS STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT 5
A. Jenis Pelayanan 5
B. Analisis Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit 6
C. Indikator dan Standar Jenis Setiap Pelayanan 79
BAB IV PENUTUP 110
LAMPIRAN 111
2
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Gawat Darurat RSUD Sengayam 79

Tabel 2 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rawat Jalan RSUD Sengayam 81
Tabel 3 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rawat Inap RSUD Sengayam 83
Tabel 4 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Bedah Sentral RSUD Sengayam 85
Tabel 5 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Intensif RSUD Sengayam 87
Tabel 6 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Radiologi RSUD Sengayam 88
Tabel 7 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Patologi Klinik RSUD Sengayam 90
Tabel 8 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Farmasi RSUD Sengayam 92
Tabel 9 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Gizi RSUD Sengayam 94
Tabel 10 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Bank Darah RSUD Sengayam 95
Tabel 11 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pengelolaan Limbah RSUD Sengayam 97
Tabel 12 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Administrasi dan Manajemen RSUD
Sengayam 98
Tabel 13 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rekam Medik RSUD Sengayam 100
Tabel 14 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Laundry RSUD Sengayam 101
Tabel 15 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan CSSD RSUD Sengayam 103
Tabel 16 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSUD Sengayam 105
Tabel 17 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pemeliharaan Sarana RSUD Sengayam
106
Tabel 18 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pemulasaran Jenazah RSUD Sengayam
107
Tabel 19 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Keamanan RSUD Sengayam 109
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu institusi pelayanan kesehatan

perorangan yang memberikan pelayanan secara paripurna. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi
yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat
keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang berkembang pesat, perlu diimbangai oleh tenaga
kesehatan yang berkompetem dalam memberikan pelayanan yang bermutu,
membuat semakin kompleknya permasalahan di rumah sakit.
Sejalan dengan amanat Pasal 28 H, ayat (1) Perubahan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 menyatakan bahwa
setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pada pasal 34 ayat
(3) dinyatakan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak. Sejak
ditetapkannnya bahwa kesehatan merupakan salah satu urusan pemerintahan
yang diserahkan kepada Pemerintah Daerah, maka penyelenggaraan rumah
sakit menjadi kewajiban bagi Pemerintah Daerah. Pada hakekatnya, rumah
sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Dengan demikian, dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
yang berkualitas kepada masyarakat, penyelenggaraan pelayanan
berpedoman pada standar pelayanan minimum dan dilaksanakan secara
bertahap.
B. Maksud dan Tujuan

Standar pelayanan minimum di rumah sakit ini dibuat sebagai dokumen
yang dapat dijadikan dasar dalam perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan
pelayanan di rumah sakit dengan menyamakan persepsi tentang definisi
operasional, indikator kinerja, dan pencapaian target sesuai dengan
kemampuan rumah sakit.
4
C. Pengertian Umum dan Khusus
1. Pengertian Umum
Standar Pelayanan Minimum adalah spesifikasi teknis tentang tolak
ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh rumah sakit kepada
masyarakat
2. Pengertian Khusus
a) Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan
pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan
standar WHO.
b) Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan
atau barang kepada pelanggan.
c) Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya.
d) Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
e) Definisi operasional adalah untuk menjelaskan pengertian dari indikator
f) Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator.
g) Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
h) Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja.
i) Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja.
5
j) Target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu yang
telah ditetapkan dan wajib dicapai langsungg atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit.
k) Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411/Menkes/PER/III/2010 Tentang
Laboratorium Klinik
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Tahun 2014 Tentang Unit Transfusi
Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi
Darah
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan
Kesehatan
10. Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum di rumah sakit yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun
2012
11. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit oleh Departemen
Kesehatan Tahun 2009
12. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan
Tahun 2013
6
BAB II
SISTEMATIKA LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
Sistematika dalam penyusunan laporan Standar Pelayanan Minimum (SPM)

adalah sebgai berikut :
1. Bab 1 Pedahuluan, berisi :
a. Latar belakang
b. Maksud dan tujuan
c. Pengertian umum dan khusus
d. Landasan hukum
2. Bab 2 Sistematika laporan Standar Pelayanan Minimum
3. Bab 3 Analisis Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit, berisi :
a. Jenis Pelayanan di RSUD Sengayam
b. Analisis Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit
c. Indikator dan Standar Jenis Setiap Pelayanan
4. Bab 4 Penutup
5. Lampiran
7
BAB III
ANALISIS STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT
A. Jenis Pelayanan
RSUD Sengayam memiliki jenis pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Bedah Sentral
5. Pelayanan Intensif Care Unit
6. Pelayanan Radiologi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Farmasi
9. Pelayanan Gizi
10. Pelayanan Bank Darah
11. Pengelolaan Limbah
12. Administrasi dan Manajemen
13. Pelayanan Rekam Medik
14. Pelayanan Laundry
15. Pelayanan CSSD
16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
17. Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
18. Pemulasaran Jenazah
19. Pelayanan Keamanan
8
B. Analisis Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

Uraian Indikator Kinerja SPM Instalasi Gawat Darurat
1) Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangani life saving
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan Gawat Darurat pada bayi,
anak, orang dewasa dan ibu melahirkan.
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
Operasional dengan urutan Circulation, Airway, dan Breath.
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka
penyelamatan jiwa.
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS
Sumber Data Daftar inventaris alat di UGD
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab pengumpul
data
2) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga Kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan
Operasional gawat darurat yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku.
Frekuensi Setiap tiga Bulan
Pengumpulan
Data
9
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/
PPGD/GELS yang masih berlaku . Dokter internship
diakui telah bersertifikat karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Kepala Sub-Bagian Tata Usaha/Bagian SDM
jawab
pengumpul data
3) Ketersediaan Tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang
Operasional dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di
rumah sakit dan telah mendapat pelatihan SPGDT S
dan SPGDT B
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar Satu tim
jawab
pengumpul data
4) Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di
setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
10
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
jawab
pengumpul data
5) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai
Operasional pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n =
50)
Sumber Data Sampel
Standar !"#"$%&'("
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu / Panitia
jawab Mutu
pengumpul data
6) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk Membayar Uang
Muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
11
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses
dan mampu segera memberikan pertolongan pada
pasien gawar darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada
Operasional pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap
pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi Tiga Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah passien gawat darurat yang tidak membayar
uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100%
jawab
pengumpul data
7) Kematian pasien di IGD

Judul )%$*('*&""+*,'%&"!"-".*$"/'""0*1*("2*343*(
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi )%$*('*&"!"-".*$"*/*5*6"7%$*('*&"8*&9"(%3.*/'"/*5*$"
Operasional
+%3':/%"-".*$"",%.*7"+*,'%&"/*(*&9
Frekuensi Tiga Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator ;4$5*6"+*,'%&"8*&9""$%&'&99*5"/*5*$""+%3':/%""!"-"
.*$",%.*7"+*,'%&"/*(*&9
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat
Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar !<"+%3"=>>
12
jawab
pengumpul data
8) Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh
dokter, perawat, petugas loket.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar ?"@>A
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu / Panitia
jawab Mutu
pengumpul data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1) Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis
yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis
Operasional pelayanan rawat jalan spesialistis yang disediakan
oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah
sakit
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
13
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS
sesuai dengan kelas RS
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021)
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
2) Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

Judul Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis
yang kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Operasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis.
(untuk rumah pendidikan dapat dilayani oleh dokter
PPDS sesuai dengan clinical privilege yang
diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis
yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah
klinik spesialis
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
Jawab
3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap rumah sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
Operasional pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis. Jam
buka antara pukul 08.00 – 13.00 setiap hari kerja
kecuali jum’at pukul 08.00 – 11.00
14
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalm satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100%
Jawab
4) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
Operasional pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter
spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survey pasien rawat jalan
Standar !"B>"$%&'(
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan / Komite Mutu / Tim
Jawab Mutu
5) Penegakan Diagnosis Tubercolosis

Judul Penegakan Diagnosis Tubercolosis Melalui
Pemeriksaan Mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberkolosis
Definisi Penegakan diagnosis tubercolosis secara
Operasional mikroskopis adalah dengan ditemukannya
Mycobacterium tubercolosis melalui 3x pemeriksaan
mikroskopis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
15
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang didiagnosi
tubercolosis ditegakkan melalui pemeriksaan
mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh seluruh pasien tubercolosis yang
diperiksa
Sumber Data Rekam medik pasien
Standar 100%
Jawab
6) Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi
Operasional DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis
nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab
7) Ketersediaan Pelayanan VCT

Judul Ketersediaan Pelayanan VCT
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedia Pelayanan VCT di rumah sakit untuk
pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Definisi Pelayanan Voluntary Councelling and Testing adalah
Operasional pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang
16
secara sukarela untuk melakukan test dan konseling
HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya Pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan
Jawab
8) Peresepan Obat Sesuai Formularium

Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efesiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Formularium adalah daftar obat-obatan yang
Operasional digunakan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang
sesuai dengan formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample
dalam satu bulan (minimal 50 sampel)
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi Rawat Jalan
Jawab
9) Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis di Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan
Operasional dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat
jalan di rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dictatat
dan dilaporkan
17
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi Rawat Jalan
Jawab
10) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayan yang diberikan oleh
dokter, perawat, petugas loket
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ?"C>A
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia
Jawab Mutu
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1) Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat inap oleh tenaga
Tujuan spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai
dengan kelas rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis
Definisi pelayanan rawat inap oleh dokter spesialis yang
Operasional disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit.
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa 3 bulan
Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap
Numerator
yang tersedia di rumah sakit.
18
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang
Denominator
seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit.
Sumber data Register rawat inap
100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Peraturan
Standar
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021)
Penanggung
Kepala Instalasi Rawat Inap
jawab
2) Pemberi Pelayanan Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Dimensi mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan
Operasional tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
jawab
Pengumpulan
Data
3) Tempat Tidur dengan Pengaman
Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
19
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada
Operasional tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap
yang ada di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
jawab
4) Kamar Mandi dengan Pengaman
Judul Kamar Mandi dengan Pengaman

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang
Operasional di kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak
jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang
rawat inap yang ada di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
jawab
5) Dokter Penanggung Jawab Rawat Inap
20
Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu Kompetensi Teknis, Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Definisi Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap adalah
Operasional dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutuhan pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
jawab
6) Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite dokter spesialis

Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis setiap hari kerja sesuai sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei
21
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap/ Komite medik/ Panitia
jawab mutu
7) Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, Kenyaman
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pascaoperasi adalah adanya infeksi
Operasional nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(rubor), pengerasan (dolor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3x 24 jam
Pengumpulan
data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Standar !=D#A
Penanggung Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

jawab
8) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
Operasional pasien yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit
22
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar !"CA
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap / Komite Medik / Panitia

jawab Mutu
9) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
operasional selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut,

dikurangi jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medis, laporan Keselamatan Pasien
Standar 100%

jawab
10) Pasien Rawat Inap Tubercolosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS
23
Judul Pasien Rawat Inap Tubercolosis yang Ditangani
dengan Strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efesiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkolosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tubercolosis dengan strategi
operasional DOTS adalah pelayanan tubercolosis dengan 5
strategi penanggulangan tubercolosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tubercolosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan hatus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis sewsuai
dengan standar penanggulangan tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional.
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tubercolosis yang

ditangan dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tubercolosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, registrasi TB 03 UPK
Standar 100%

jawab
11) Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberculosis
dalam mendukung epidemiologi tuberculosis
Definisi Tidak ada
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
24
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan
dilaporkan lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Sumber data Rekam medic pasien
Standar 100%
jawab
12) Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Dimensi mutu Efektivitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas
operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan senbuh
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Standar !#A
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

jawab
13) )%$*('*&"+*,'%&"?"E-".*$
Judul Kematian Pasien > 48 jam

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
25
Definisi Kematian Pasien > 48 jam adala kematian yang
operasional terjadi sesuai periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian Kematian Pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik
Standar !"<EF=>>>"G'&(%3&*(':&*5H"*(*4"!"<#F=>>>"GI&/:&%,'*H
Penanggung Ketua Komite Mutu / Tim Mutu

jawab
14) Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam porsen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ?"C>A
Penanggung Ketua Komite Mutu/ Tim Mutu

jawab
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

1) Ketersediaan Tim Operator
26
Judul Ketersediaan Tim Operator
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
Tujuan
bedah sentral
Tim operator adalah tim yang siap untuk
melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan
Definisi
dan sesuai kelas rumah sakit baik cito maupun
Operasional
elektif, yang terdiri dari dokter spesialis, perawat, dan
petugas instrument sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber Data Instalasi bedah sentral
Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan
Standar
kebutuhan (Beban Kerja)
Penanggung
Kepala Instalasi Bedah Sentral
jawab
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang Operasi

Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang
Judul
operasi
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
Tujuan
memberikan pelayanan bedah sentral
Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang,
Definisi mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
Operasional pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif
sesuai dengan kelas rumah sakit.
Frekuensi
Data
Fasilitas dan peralatan yaqng seharusnya ada di
Numerator
bedah sentral
Fasilitas dan peralatan yaqng seharusnya ada sesuai
Denominator
kelas rumah sakit
Sumber Data Inventaris instalasi bedah sentral
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung
jawab
27
3) Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Judul Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan
Tujuan operatif sesuai dengan kelas dan unggulan rumah
sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan
Operasional mayor yang dilaksanakan di Instalasi Bedah Sentral
Frekuensi
Data
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat
Denominator
dilakukan sesuai kelas RS
Sumber Data Instalasi bedah sentral
Standar 100%
Penanggung
jawab
4) Waktu Tunggu Operasi Efektif

Judul Waktu tunggu operasi efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
Tujuan
pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu
Definisi mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
Operasional terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
Numerator terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medic
Standar < 2 hari
Penanggung
Ketua instalasi bedah sentral
jawab
5) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
28
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
Definisi
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
Operasional
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
Numerator bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah
sisi dalam waktu satu bulan
Denominator
bulan
Sumber Data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar < 100 %
Penanggung
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
jawab
6) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi
Data
Numerator bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam
waktu satu bulan
Denominator
bulan
Standar <100 %
Penanggung
jawab
29
7) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
Judul
operasi
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
Tujuan dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana
yang telah ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
Definisi
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
Operasional
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi
Data
Numerator bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah
tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator
bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar <100 %
Penanggung
jawab
8) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien

Setelah Operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
Judul
pada tubuh pasien setelah operasi
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter
Tujuan
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
Definisi dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
Operasional operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
Numerator
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
30
Denominator
bulan
Standar <100 %
Penanggung
jawab
9) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anentesi dan Salah

Penempatan Endrotacheal Tube
Komplikasi anastesi karena Ooer dosis, reaksi
Judul
anantesi dan salah penempatan endrotacheal tube
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
Tujuan monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung.
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
Definisi diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
Operasional lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endrotacheal tube
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi/anastesi
Numerator
dalam satu bulan
Denominator
bulan
Standar <6 %
Penanggung
jawab
10) Kejadian Kematian Dimeja Operasi

Judul Waktu tunggu operasi efektif
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral
Tujuan dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang
Definisi terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
Operasional berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi
maupun tindakan pembedahan
31
Frekuensi
Pengumpulan Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meinggal dimeja operasi dalam
Numerator
satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar <1 %
Penanggung
jawab
11) Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan instalasi bedah sentral
Operasional pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah
sentral yang diberikan oleh dokter, perawat.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ?"C>A
Penanggung Ketua Komite Mutu/ Tim Mutu

jawab
V. PELAYANAN INTENSIF
1) Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberi pelayanan intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
intensif
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis,
Operasional dokter umum dan perawat yang mempunyai
32
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
persyaratan kelas rumah sakit.
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber Data Unit Pelayanan intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala instalasi ICU
Jawab
Pengumpul Data
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang ICU
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
memberikan pelayanan ICU
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah
Operasional ruang, mesin dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan
intensif
Denominator 1
Sumber Data Inventaris ICU
Jawab
Pengumpul Data
3) Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator

Judul Ketersediaan Tempat tidur dengan Monitoring dan
ventilator
memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang
Operasional dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan
monitoring dan ventilator
Pengumpulan
Data
33
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan
peralatan monitoring dan ventilator
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
Sumber Data Inventaris ICU
Jawab
Pengumpul Data
4) Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Tujuan Menjamin Hygiene
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai
Operasional dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi
prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber Data Survey
Standar 100%
Jawab
Pengumpul Data
5) Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
Operasional pasien yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
34
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar !"CA
Penanggung Kepala ruang ICU

jawab
6) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

sama <72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif
dengan kasus yang sama<72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
Operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu
<72 jam
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam periode yang sama
Sumber Data Rekam medik
Standar !JA
Penanggung Komite Medik / Mutu
Jawab
Pengumpul Data
VI. Pelayanan Radiologi

1) Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan radiologi adalah dokter spesialis
Operasional radiologi dan radiographer sesuai dengan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
Denominator 1
35
Sumber Data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala instalasi Radiologi
Jawab
Pengumpul Data
1) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
memberikan pelayanan radiografi
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang,
Operasional mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai
dengan kelas rumah sakit.
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan radiografi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris instalasi radiologi
Penanggung Kepala instalasi radiologi
Jawab
Pengumpul Data
2) Waktu tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Dimensi mutu Efektivitas,kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat di foto thorax dalam
bulan tersebut
36
Standar < 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
pengumpul data
3) Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto
Dimensi mutu Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang
tidak dapat dibaca
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi
Standar !"<"A
pengumpul data
4) Tidak Adanya kejadian kesalahan pemberian label

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
pelabelan foto
Definisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi
kesalahan identitas dan/atau kesalahan penandaan
kanan/kiri
frekuensi 1 bulan dan sentinel event
penguimpulan data
Periode analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto
dengan pelabelan benar
Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik, Laporan Keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
5) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Rontgen

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Dimensi mutu Kompetisi teknis
37
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenagan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 100 %
pengumpul data
Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber data Survey
Standar >80 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data
VII. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

1) Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Tujuan Tersedianya pelayanan patologi klinikoleh tenaga yang
kompeten
38
Definisi Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter
Operasional spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan
Pengambilan 1 bulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
patologi klinik
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, instalasi laboratorium
Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala instalasi rumah sakit
jawab
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium
patologi Klinik
memberikan pelayanan patologi klinik
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang,
Operasional mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan laboratorium patologi klinik baik cito maupun
efektif sesuai dengan kelas rumah sakit.
Pengambilan Tiga bulan sekali
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan laboratorium patologi klinik
Denominator 1
Sumber Data Inventaris instalasi laboratorium
Penanggung Kepala instalasi laboratorium
jawab
3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
39
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar <120 menit
Penanggung Ketua instalasi laboratorium
jawab
4) Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kejadian tertukar specimen
pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
pengelolaan specimen laboratorium
Definisi Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboaratorium
Operasional adalah tertukarnya specimen milik orang yang satu
dengan orang lain.
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa
dikurangi jumlah specimen yang tertukar
Denominator Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa
Sumber Data Rekam medic, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
jawab
5) Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit
dalam memeriksa HIV-AIDS
Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV-AIDS adalah
Operasional pemeriksaan skrining HIV kepada pasien yang diduga
mengidap HIV /AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV/AIDS
40
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggung Komite Medik/Komite Mutu
jawab
6) Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis tuberculosis
paru
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit
dalam memeriksa mikroskopis tuberculosis paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah
Operasional pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya
Mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak
pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk
pemeriksaan tuberculosis.
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggung Komite medic/komite mutu
jawab
7) Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
Tujuan Pembacaan dari verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter
Operasional spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta
Pengambilan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
41
Standar 100%
jawab
8) Tidak adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya Ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium
Operasional meliputi kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi,
kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan
penyerahan hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab
9) Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Judul Kesesuaian Hasil pemeriksaan Baku Mutu
Eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium
patologi klinik
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu
Operasional pelayanan laboratorium patologi klinik oleh pihak di luar
rumah sakit yang kompeten
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
Sumber Data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100%
Jawab

Judul Kepuasan pelanggan
42
pelayanan laboratorium
Operasional pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar > 80%
Jawab
VIII. PELAYANAN FARMASI

1) Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi
farmasi
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan
Operasional Asisten Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi
farmasi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Pengumpulan
Data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan
Farmasi
memberikan pelayanan farmasi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang,
Operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
43
pelayanan farmasi sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Pengumpulan
data
farmasi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi Farmasi
Jawab
Pengumpulan
Data
3) Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
Operasional rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Dokumen Formularium
Denominator 1
Sumber Data Survei
Standar Tersedianya dan updated paling lama 3 tahun
Jawab
Pengumpulan
Data
4) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
44
Sumber Data Survey
Standar !"J>"$%&'(
Jawab
Pengumpulan
Data
5) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar !"B>"$%&'(
Jawab
Pengumpulan
Data
6) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi:
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survey
Standar 100 %
45
Jawab
Pengumpulan
Data
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
yang disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survey
Standar ?"->"A
Jawab
Pengumpulan
Data
IX. PELAYANAN GIZI

1) Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi
gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang
Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan
dalam persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di
instalasi gizi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Gizi
Penanggung Kepala Instalasi Gizi
Jawab
Pengumpulan
Data
46
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
memberikan pelayanan gizi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang,
pelayanan gizi sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
Pengumpulan
data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi Gizi
Jawab
Pengumpulan
Data
3) Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Operasional adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar ?"C>"A
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab
Pengumpulan
Data
4) Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keamanan, Efisiensi
47
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
Operasional dalam memberikan jenis diet
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Jawab
Pengumpulan
Data
5) Sisa Makanan yang tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
Operasional tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien pasien yang disurvei
dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar !"<>"A
Jawab
Pengumpulan
Data
Tujuan Tergambarnya persepsi pelangan terhadap pelayanan
gizi
48
Operasional pelanggan terhadap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
yang disurvey
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar ?"->"A
Jawab
Pengumpulan
Data
X. Pelayanan Transfusi Darah

1) Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
bank darah
Definisi Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang
dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan
bank darah rumah sakit
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah
rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Bank Darah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah
Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instansi Laboratorium / Penanggung Jawab
Jawab Bank Darah
Pengumpulan
Data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
49
memberikan pelayanan bank darah
Definisi Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
bank darah sesuai dengan persyaratan dalam Pedoman
Bank Darah Rumah Sakit
Pengumpulan
data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Bank Darah
Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instansi Laboratorium / Penanggung Jawab
Jawab Bank Darah
Pengumpulan
Data
3) Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar ≤0,01 %
Penanggung Penanggung Jawab BDRS
Jawab
Pengumpulan
Data
4) Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap
Pelayanan Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
50
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Jawab
Pengumpulan
Data
Tujuan Tergambarnya persepsi Pelanggan terhadap pelayanan
BDRS
Operasional pelanggan terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
Jawab
Pengumpulan
Data
XI. PENGELOLAAN LIMBAH

1) Adanya penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Judul Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Dimensi Mutu keselamatan, efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan
perundangan
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Operasional adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh
51
Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab
pengelolaan limbah rumah sakit
Frekuensi tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisis tiga bulan sekali
Numerator Surat keputusan penetapan penanggung jawab
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/unit pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan
permenkes No. 1204 thn 2004
Penanggung Kepala Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Jawab
2) Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
rumah sakit
Definisi Fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit
Operasional adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang
harus disediakan untuk pengelolaan limbah rumah sakit
sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan
persyaratan Permenkes No. 1204 tahun 2004
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan
limbah rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan
Penanggung Kepala instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Jawab
3) Pengelolaan limbah cair

Judul Pengelolaan Limbah Cair
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari
lingkungan
Definisi Limbah cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam
Operasional kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis
maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat
sanitasi rumah sakit.
52
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan
perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
Penanggung Kepala instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah sakit.
Jawab
4) Pengelolaan Limbah Padat

Judul Pengelolaan Limbah Padat
Tujuan Terkelolanya limbah padat sehingga tidak mencemari
lingkungan
Definisi Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan
Operasional rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang
maupun yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
Penanggung Kepala instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah sakit.
Jawab
5) Baku Mutu Limbah Cair

Judul Baku Mutu Limbah Cair
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
Operasional dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat <2 mg/l
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
53
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung Kepala IPSRS
Jawab
XII. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1) Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit
Definisi Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional
Operasional sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi rumah
sakit
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jabatan structural dan fungsional yang telah diisi sesuai
dengan kompetensinya.
Denominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional yang
ada dalam struktur
Sumber Data Kepegawaian
Standar !"C>A
Penanggung Direktur Rumah Sakit
Jawab
2) Peraturan Internal Rumah Sakit

Judul Peraturan Internal Rumah Sakit
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit,
adanya kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi dan
praktisi medis
Definisi Peraturan internal rumah sakit adalah peraturan yang
Operasional disusun oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja
pemilik, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Peraturan internal rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Sekretariat
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik
54
Jawab
3) Peraturan Karyawan Rumah Sakit

Judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit
dan keseimbangan kesejahteraan karyawan dan kinerja
pelayanan
Definisi Peraturan karyawan rumah sakit adalah seperangkat
Operasional peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan
mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai
peraturan kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban dan
hak-hak karyawan rumah sakit, sehingga tercipta dan
terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin
keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja
pelayanan.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Peraturan karyawan rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Seketariat
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
Penanggung Direktur rumah sakit
Jawab
4) Daftar Urutan Kepangkatan

Judul Daftar Urutan Kepangkatan
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Definisi Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan
Operasional objektif untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan
berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Daftar urutan kepangkatan
Denominator 1
Standar Ada dan di-update tiap 6 bulan
Jawab
5) Perencanaan Strategis Rumah Sakit

Judul Perencanaan strategis rumah sakit
55
Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam
mengemban visi dan misi
Definisi Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka
Operasional panjang rumah sakit untuk menentukan strategi serta
mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber
daya untuk mencapai tujuan strategi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 6 Bulan
Numerator Perencanaan strategi
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana strategi
Penanggung Direktur rumah sakit
Jawab
6) Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit

Judul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit
Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan
karir karyawan
Definisi Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Operasional kebutuhan, dan perencanaan pengembangan
kompetensi dan karir SDM
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Perencanaan Pengembangan SDM
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
Penanggung Kepala Sub-Bagian Tata Usaha
Jawab
7) Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
Operasional direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing.
56
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Jawab
8) Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Judul Ketepatan waktu Pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
Operasional dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Total pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
Jawab
9) Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
kesejahteraan pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
Operasional periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU
No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji
berkala tepat waktu dalam satu tahun
57
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Jawab
10) Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM

Judul Pelaksanaan Rencana pengembangan SDM
Tujuan Meningkatnya kompetensi teknis dan tercapainya
pengembangan karir SDM
Definisi Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Operasional kebutuhan dan perencanaan pengembangan kompetensi
dan karir SDM
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam
periode waktu tertentu
Denominator Rencana program pengembangan SDM dalam periode
waktu tertentu
Sumber Data Instalasi pendidikan dan pelatihan
Standar ?"C>A
Jawab
11) Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah
sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi realisasi anggaran
Operasional dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data Bagian keuangan
Standar ?"C>"A
Penanggung Kepala Sub-Bagian Tata Usaha/Bagian Keuangan
Jawab
58
12) Ketepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat
Inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
Operasional tagihan pelayanan yang telah diberikan kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar !"<".*$
Jawab
13) Cost Recovery

Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
Operasional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ?"B>"A
Jawab
14) Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
59
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit
dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
Operasional rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah
sakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan
sekali
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun.
Sumber Data Bagian tata usaha
Standar 100%
Jawab
15) Karyawan yang mendapat Pelatihan Minimal 20 jam Pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
Operasional kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit
ataupun diluar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per
tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar ?"B>A
Jawab
60
16) Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Judul Ketepatan waktu pemberian insentif
kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada
Operasional karyawan sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan
waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang
disepakati/peraturan rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam
periode tiga bulan
Denominator 3
Standar 100%
Jawab
XIII. PELAYANAN REKAM MEDIK

1) Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan
rekam medic
Definisi Pemberi pelayanan rekam medic adalah tenaga yang
dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan
rekam medic
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam
medic rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi rekam medik rumah sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala instalasi rekam medik
Jawab
Pengumpulan
Data
2) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan
61
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan/ditemukan
oleh petugas.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N
tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/ di ruang rekam medik untuk
pasien lama
Standar !=>"$%&'(
Penanggung Kepala Instalasi Rekam Medik
Jawab
Pengumpulan
Data
3) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat inap
Definisi Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen
Operasional rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan raway
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survey
Standar !=#"$%&'(
62
Jawab
Pengumpulan
Data
4) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi K%7*$"$%/'7"8*&9"5%&97*+"*/*5*6"3%7*$"$%/'7"8*&9"
Operasional
(%5*6" /'','" :5%6" /:7(%3" /*5*$" 1*7(4" !<E" .*$" ,%(%5*6"
,%5%,*'"+%5*8*&*&"3*1*(".*5*&"*(*4",%(%5*6"+*,'%&"3*1*("
'&*+" /'+4(4,7*&" 4&(47" +45*&9D" 8*&9" $%5'+4('" '/%&('(*,"
+*,'%&D" *&*$&%,',D" 3%&L*&*" *,46*&D" +%5*7,*&**&"
*,46*&D"('&/*7"5*&.4(D"/*&"3%,4$%M
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Jawab
Pengumpulan
Data
5) Kelengkapan Informed Concent setelah Mendapatkan Informasi yang

Jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapatkan
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan.
Definisi informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
63
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di
survey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Jawab
Pengumpulan
Data
rekam medic
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rekam medic
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
yang disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survei
Standar !"->A
Penanggung Panitia Mutu
Jawab
Pengumpulan
Data
XIV. Pelayanan Laundry

1) Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses, Kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di Rumah
Sakit
Definisi Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian,
Operasional penyiapan, dan penyediaan linen bersih di rumah sakit
baik dilakukan oleh rumah sakit atau dipihakketigakan
64
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
Jawab
2) Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry

Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Laundry
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan
linen di rumah sakit
Definisi Penanggung jawab pelayanan laundry adalah seorang
Operasional yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan dan
penyediaan linen di rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung Jawab
Pelayanan Laundry
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Jawab
3) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

Laundry
memberikan pelayanan laundry
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah
Operasional ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan laundry sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi
Data
laundry
Denominator 1
65
Sumber Data Inventaris Instalasi Laundry
Jawab
4) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang
Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang
Rawat Inap dan Ruang Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi laundry
Jawab
5) Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen
infeksius
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai
Operasional terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi
menularkan penyakit menular
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius yang dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
66
6) Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang
Operasional terdiri dari seprei, sarung bantal, selimut, sticklaken
dan perlak dalam jumlah cukup
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
7) Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi

Judul Ketersediaan Linen Untuk Kamar Operasi
mencukupi kebutuhan linen steril di rumah sakit
Definisi Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang
Operasional disediakan untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar
operasi
Denominator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk
kamar operasi
Sumber Data Instalasi laundry
Standar 100%
Jawab
XV. CSSD
1) Ketersediaan Pelayanan CSSD
Judul Ketersediaan Pelayanan CSSD
Dimensi Mutu Akses, Kenyamanan
Tujuan Tersedianya sterilisasi untuk pelayanan di Rumah
Sakit
67
Definisi Pelayanan CSSD adalah pelayanan sterilisasi,
Operasional membantu semua unit di rumah sakit yang
membutuhkan barang dan alat medik dalam kondisi
streril.
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Pelayanan CSSD di rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi CSSD
Standar Tersedia
Penanggung Kepala Instalasi CSSD
Jawab
8) Adanya Penanggung Jawab Pelayanan CSSD

Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan CSSD
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab CSSD di rumah
sakit
Definisi Penanggung jawab pelayanan lCSSD adalah seorang
Operasional yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan dan
penyediaan layanan sterilisasi di rumah sakit
Frekuensi
Data
Pelayanan CSSD
Denominator 1
Sumber Data Instalasi CSSD
Jawab
9) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan CSSD

Laundry
memberikan pelayanan laundry
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan CSSD adalah ruang,
pelayanan CSSD sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi
Data
68
CSSD
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi CSSD
Jawab
10) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang
Pelayanan
Tujuan Tergambarnnya pengendalian dan mutu pelayanan
CSSD
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
11) Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen
infeksius
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai
Operasional terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi
menularkan penyakit menular
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
69
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
12) Ketersediaan Linen

Judul Ketersediaan Linen
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi CSSD dalam
mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang
Operasional terdiri dari seprei, sarung bantal, selimut, sticklaken
dan perlak dalam jumlah cukup
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
13) Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi, Rawat Inap dan ICU
Judul Ketersediaan Linen Untuk Kamar Operasi
mencukupi kebutuhan linen steril di rumah sakit
Definisi Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang
Operasional disediakan untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar
operasi
Denominator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk
kamar operasi
Sumber Data Instalasi laundry
Standar 100%
Jawab
XVI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
70
1) Tersedianya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI Terlatih
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Definisi
operasional
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Sumber data Kepegawaian
Standar ?"@#"A
Penanggung Ketua tim PPI
jawab
pengumpul data
2) Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di Setiap Instalasi/Departemen

Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petuagas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari
infeksi
Definisi APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang
operasional digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun
Frekuensi Tiap minggu
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD yang menyediakan APD
Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang
dipersyaratkan memiliki APD
Sumber data Survei
Standar ?"@#"A
Penanggung Ketua Tim PPI
jawab
pengumpul data
3) Rencana Program PPI

Judul Rencana Program PPI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
71
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan
operasional kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang
akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
jawab
pengumpul data
4) Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan tahunan
operasional kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang
dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam
bulan sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun
waktu enam bulan
Sumber data Tim PPI
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
5) Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan
penyakit infeksi maupun bahan berbahaya
Definisi Alat Pelindung Diri adalah alat standar yang digunakan
operasional untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit,
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots, dan gaun.
Pengumpulan
Data
72
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib
menggunakan APD sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber data Survey observasi
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
6) Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan petugas
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosocomial di
rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosocomial,
operasional pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada
di rumah sakit, minimal satu parameter dari ILO < ILI <
VAP < ISK
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan infeksi nosocomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar ?"@#A
jawab
pengumpul data
XVII. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1) Adanya Penenggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Penenggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
Definisi Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah
Operasional seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit
Frekuensi
Data
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
73
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah
Jawab Sakit
2) Ketersediaan Bengkel Kerja

Judul Ketersediaan Bengkel Kerja
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Terpeliharanya sarana prasarana mesin dan peralatan
di rumah sakit
Definisi Bengkel kerja adalah tempat untuk melakukan
Operasional pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana, mesin
dan peralatan di rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah
Jawab Sakit
3) Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
penanganan kerusakan alat
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ?"->A
Jawab
74
4) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
Operasional menunjukkan periode pemeliharaan untuk tiap-tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan alat dalam satu bulan
Sumber Data Register Pemeliharaan alat
Standar 100%
Jawab
5) Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
Operasional kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
Frekuensi
Pengumpulan 1 tahun
Data
Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana
dalam satu tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
Jawab
6) Alat Ukur Dan Alat Laboratorium yang Dikalibrasi Tepat Waktu

Judul Alat Ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
Operasional kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
75
Frekuensi
Pengumpulan 1 tahun
Data
Numerator Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi
dalam satu tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
Jawab
XVIII. PERAWATAN JENAZAH

1) Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan perawatan jenazah 24 jam di
rumah sakit
Definisi Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap jenazah
Operasional sesuai dengan adat dan agama sesuai permintaan
keluarga
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
Denominator 1
Sumber Data Laporan bulanan
Standar Tersedia 24 jam
Penanggung Kepala instalasi perawatan jenazah
Jawab
pengumpulan
data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar
Jenazah
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas
memberikan pelayanan kamar jenazah
Definisi Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang,
operasional perlengkapan dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan kamar jenazah sesuai dengan kelas rumah
sakit
Pengumpulan
Data
76
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan dan peralatan
pelayanan kamar jenazah
Denominator 1
Sumber data Inventaris Kamar Jenazah
Penanggung Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
jawab
pengumpul data
3) Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah

Judul Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan
Jenazah
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas
perawatan jenazah
Definisi Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah tenaga
operasional yang ditunjuk melalui SK direktur untuk memberikan
pelayanan perawatan jenazah
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan perawatan
jenazah
Denominator 1
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan
kebutuhan dan ditetapkan dengan SK Direktur
jawab
pengumpul data
4) Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas tidak lebih dari 2 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
77
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
jawab
pengumpul data
5) Perawatan Jenazah sesuai Universal Precaution

Judul Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
perawatan jenazah yang aman
Definisi Universal Precaution adalah kewaspadaan terhadap
operasional penyakit HIV/AIDS dengan menggunakan standar Alat
Pelindung Diri (APD)
Pengumpulan
Data
Numerator Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan
jenazah yang tidak sesuai dengan universal precaution
Denominator Seluruh perawatan jenazah
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
6) Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
perawatan jenazah terhadap identitas pasien
Definisi Kejadian salah identifikasi adalah kejadian tertukarnya
operasional identifikasi jenazah di kamar jenazah
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah jenazah yang salah
identifikasi
Denominator Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam
waktu satu bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
78
perawatan jenazah
operasional pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ?"->"A
Penanggung Panitia Mutu
jawab
pengumpul data
XIX. Pelayanan Keamanan

1) Petugas Keamanan Bersertifikat Pengamanan
Judul Petugas Keamanan Bersertifikat Pengamanan
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan
keluarganya
Definisi Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah
operasional petugas keamanan yang telah mendapat pelatihan
pengamanan dari Kepolisian sesuai dengan standar
pengamanan yang berlaku
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat
pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100 %
Penanggung Kepala Bagian Umum
jawab
pengumpul data
2) Sistem Pengamanan
Judul Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit
khususnya pengamanan bagi bayi, anak dan usia lanjut
serta tempat yang diidentifikasi rawan
79
Definisi Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur rumah
operasional sakit yang mengatur tentang pola pengamanan
khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat
yang diidentifikasi rawan keamanan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur
tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak
dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
keamanan
Denominator 1
Sumber data Bagian Umum
Standar 100 %
Penanggung Bagian Umum
jawab
pengumpul data
3) Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

Judul Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan
Keliling RS
Dimensi Mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya
serta pengunjung dan petugas rumah sakit
Definisi Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
operasional adalah kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap jam
dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi
keamanan rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria
definisi operasional (minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
4) Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan

Judul Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif dan
berkesinambungan
Definisi Evaluasi terhadap sistem pengamanan adalah proses
operasional penilaian yang dilakukan terhadap sistem pengamanan
80
yang telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila
ditemukan kekurangan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatatan di Bagian Umum
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
5) Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang

Judul Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
karyawan yang hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien,
pengunjung dan karyawan rumah sakit
Definisi Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan
operasional karyawan rumah sakit yang hilang adalah semua
barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari
adanya kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab
pengumpul data
6) Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan

Judul Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan
pelayanan keamanan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan keamanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
81
pasien/keluarga yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar ?"C>"A
Penanggung jawab Bagian Umum
pengumpul data
82
C. Indikator dan Standar Jenis Setiap Pelayanan
Tabel 1
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Gawat Darurat
RSUD Sengayam
Penanggung
Rencana Pencapaian jawab
Jenis
Indikator Standar Kegiatan
No. Pelayan
202
an 2023 2024 2025 2026
2
Jenis Uraian
1 Alat life
Pelayan saving yang
Kemampuan
an belum tersedia
Input 1 menangani life saving 100% 75% 80% 85% 90% 100%
Gawat sesuai standar
anak dan dewasa
Darurat (Lampiran 1.
1)
Tenaga dokter
Pemberi pelayanan
dan perawat
kegawatdaruratan
yang belum
yang memiliki STR
memiliki
dari KKI dan SIP
sertifikat
2 serta bersertifikat 100% 60% 65% 70% 75% 80%
sesuai standar
ATLS/BTLS/ACLS/
(Lampiran
BCLS/GELS/PPGD/
1.2)
pembacaan EKG
(yang masih berlaku)
form tim
penanggulang
an bencana
yang telah
Ketersediaan tim
mengikuti
3 penanggulangan 1 Tim Ada Ada Ada Ada Ada
pelatihan
bencana
SPGDT S dan
SPGDT B
(Lampiran
1.3)
Per
Simulasi pelayanan Per
Per 3 3 Per 3 Per 3 Per 3
4 gawat darurat secara 3
bulan bula bulan bulan bulan
periodik bulan
n
Kepala Instalasi
Prose Jam buka pelayanan 24 24 24
5 24 Jam 24 Jam 24 Jam
s gawat darurat 24 jam Jam Jam Jam
≤5
menit Form
dilaya instrumen
Waktu tanggap ≤5 ≤5 ≤5
penilaian --> >5
pelayanan dokter di ni ≤5
6 sisipkan di men men men meni
gawat darurat (respon setela menit
form registrasi it it it t
time) h (Lampiran
pasien 1.4)
datang
suda
suda
h
h sudah sudah sudah
dita
Tidak adanya sudah ditan ditang ditang ditangg
ngg
7 keharusan membayar 100% ditanggung ggun gung gung ung
ung
uang muka oleh BPJS g oleh oleh oleh
oleh
oleh BPJS BPJS BPJS
BPJ
BPJS
S
Form data ≤2 ≤2 ≤2
Kematian ≤2 kematian ≤2 ≤2
Outp per per pers
8 pasien di IGD (≤ perser pasien di IGD pers perse
ut ser seri erib
8 jam) ibu (Lampiran eribu ribu
1.5) ibu bu u
Kuesioner
kepuasan
Outc
9 Kepuasan Pasien ≥70% pasien UGD 60% 75% 79% 83% 88%
ome
(Lampiran
1.6)
Tabel 2
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rawat Jalan
RSUD Sengayam
Jenis Indikator Rencana Pencapaian

No Standa Penanggung
Pelayana Kegiatan
. Jenis Uraian r 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
n
2 Pelayanan List
Rawat Ketersediaa
Jalan Sesuai n Poliklinik
Ketersediaa
1 Kelas yang 100% 100% 100% 100% 100%
n pelayanan
RS tersedia:
(Lampiran
2.1)
Dokter
pemberi
pelayanan di
Input
poliklinik
Dokter spesialis
100%
pemberi yang
dokter
2 pelayaan di merupakan 80% 100% 100% 100% 100%
spesiali
poliklinik tenaga tetap
s
spesialis minimal 1
orang pada
tiap poli
(Lampiran
2.2)
08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
08.00 s/d s/d s/d s/d s/d
s/d 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
13.00 Jadwal Setiap Setiap Setiap Setiap Setiap
Jam buka Setiap Pelayanan hari hari hari hari hari
pelayanan hari poliklinik kerja kerja kerja kerja kerja
3
dengan kerja saat ini kecual kecual kecual kecual kecual
ketentuan kecuali (Lampiran i i i i i
Jumat : 2.3). Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat
08.00- : : : : :
11.00 08.00- 08.00- 08.00- 08.00- 08.00-
11.07 11.08 11.09 11.10 11.11
Instrumen ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 Kepala
Waktu
≤ 60 penilaian > 60 > 60 Instalasi
4 tunggu meni meni meni
menit (Lampiran menit menit
rawat jalan t t t
2.4)
Laporan
pemeriksaan
Penegakan mikroskopis
Proses Diagnosis untuk
5 TB melalui 100% penegakan 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan diagnosis
mikroskopis TB
(Lampiran
2.5)
Pasien
Rawat Jalan Form data
TB yang Pasien rawat
6 ditangani 100% jalan TB 80% 100% 100% 100% 100%
dengan (Lampiran
strategi 2.6)
DOTS
Daftar
Tersedi tenaga
Ketersediaa a pelayanan
7 n Pelayanan dengan VCT yang 0% 100% 100% 100% 100%
VCT (HIV) tenaga terlatih
terlatih (Lampiran
2.7)
Data obat
yang
Peresepan diresepkan
Output 8 obat sesuai 100% sesuai 80% 100% 100% 100% 100%
formularium formularium
(Lampiran
2.8)
84
Jenis Indikator Rencana Pencapaian
Pelayana Kegiatan
. Jenis Uraian r 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
n
Form
pencatatan
Pencatatan
dan
dan
9 ≥60% pelaporan 50% 60% 70% 80% 100%
Pelaporan
TB
TB di RS
(Lampiran
2.9)
Kuesioner
kepuasan
Outcom 1 Kepuasan Pasien
≥90% 60% 70% 80% 90% 94%
e 0 Pasien Rawat Jalan
(Lampiran
2.10)
85
Tabel 3
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rawat Inap
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
No Rencana Pencapaian tahun Penanggung
Pelayana Standar Kegiatan
. Jenis Uraian 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
n
3 Pelayanan List jenis
Rawat pelayanan
Inap Ketersediaa Sesuai yang
1 50% 100% 100% 100% 100%
n Pelayanan Kelas RS tersedia
(Lampiran
3.1)
form
pemberi
pelayanan
Pemberi Sesuai pola
(dokter dan
Pelayanan ketenagaan
2 perawat Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
di Rawat , jenis dan
D3) di
Inap kelas RS
rawat inap
(Lampiran
3.2)
Data
Input
Inventaris
Tempat Kondisi
3 tidur dengan 100% tempat 100% 100% 100% 100% 100%
Pengaman tidur
(Lampiran
3.3)
Form
kondisi
Kamar kamar
mandi mandi
dengan untuk
4 100% 70% 80% 90% 100% 100%
pengaman pasien di
pegangan Ins.Rawat
tangan Inap
(Lampiran
3.4)
Form Data
Pasien
Dokter
berisi Kepala
penanggung
ket.dokter Instalasi
5 jawab 100% 70% 80% 90% 100% 100%
penanggun
pasien rawat
g jawab
inap
(Lampiran
3.5)
Form jam
visite
dokter
Jam visit umum 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
08.00 s/d
6 Dokter IRNA dan s/d s/d s/d s/d s/d
14.00
spesialis dokter 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00
spesialis
(Lampiran
3.5)
Form
kejadian
Proses Kejadian
Infeksi
Infeksi
7 ≤1,5% Pasca ≤1,5% ≤1,5% ≤1,5% ≤1,5% ≤1,5%
Pasca
Operasi
Operasi
(Lampiran
3.6)
Form
kejadian
Kejadian
Infeksi
8 infeksi ≤9% ≤9% ≤9% ≤9% ≤9% ≤9%
Nosokomia
nosokomial
l (Lampiran
3.7)
Tidak
adanya
Form
kejadian
Pasien
pasien jatuh
9 100% Jatuh 100% 100% 100% 100% 100%
yang
(Lampiran
berakibat
3.8)
cacat atau
kematian
86
Jenis Indikator
n
Pasien rawat Data pasien
inap yang
tubercolocis ditangani
1 yang dengan
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0 ditangani strategi
dengan DOTS
strategi (Lampiran
DOTS 3.9)
Pencatatan Laporan
1 dan pasien TB
≥ 60% 60% 65% 70% 75% 80%
1 pelaporan (Lampiran
TB di RS 3.10)
Form
kejadian
Kejadian
pulang
pulang
1 sebelum
sebelum ≤5% ≤5% ≤4% ≤3% ≤3% ≤3%
2 dinyatakan
dinyatakan
sembuh
sembuh
(Lampiran
Output 3.11)
form data
kematian
Kematian pasien
1 ≤0,24 ≤0,24 ≤0,24 ≤0,24 ≤0,24
pasien ≥ ≤0,24% rawat inap
3 % % % % %
48 jam tiap bulan
(Lampiran
3.12)
Kuesioner
kepuasan
Outcom 1 Kepuasan pasien
≥90% 60% 65% 70% 75% 80%
e 4 pasien rawat inap
(Lampiran
3.13)
87
Tabel 4
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Bedah Sentral
RSUD Sengayam
Penanggung
Indikator
No Jenis Stand Rencana Pencapaian tahun jawab
Kegiatan
. Pelayanan Jen ar
Uraian
is 2022 2023 2024 2025 2026
4 Pelayanan Daftar Tim
Bedah bedah di
Sentral Pelayanan 80% 100% 100% 100% 100%
Standa Bedah
Ketersediaan r RS (Lampiran 4.1)
1
tim bedah Kelas
D Daftar
Kompetensi
80% 90% 100% 100% 100%
Tim Bedah
Inp (Lampiran 4.1)
ut Ketersediaan Sesuai Daftar fasilitas
fasilitas dan denga dan peralatan
2 65% 75% 85% 100% 100%
peralatan n kelas operasi
operasi RS (Lampiran 4.2)
Form
Kemampuan Sesuai Kemampuan
melakukan denga melakukan
3 80% 85% 100% 100% 100%
tindakan n kelas tindakan
operatif RS operatif
(Lampiran 4.3)
Instrumen
Waktu tunggu ≤2 daftar waktu ≤2 ≤2 ≤2 ≤2
4 tunggu operasi > 2 hari
operasi elektif hari hari hari hari hari
elektif
(Lampiran 4.4)
Tidak adanya
kejadian
5 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi salah
sisi Kepala
Tidak adanya Instalasi
kejadian
6 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi salah
orang
Form Insiden
Tidak adanya
di ruang
kejadian salah
Pro 7 100% operasi 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan pada
ses (Lampiran 4.5)
operasi
Tidak adanya
kejadian
tertinggal
8 benda 100% 100% 100% 100% 100% 100%
asing/lain pada
tubuh pasien
setelah operasi
Komplikasi
anestesi
karena
overdosis,
9 ≤ 6% ≤ 6% ≤ 6% ≤ 6% ≤ 6% ≤ 6%
reaksi anestesi, Form
salah Komplikasi
penempatan Anastesi
ET (Lampiran 4.6)
Form
Kejadian
Out 1 Kematian di ≤1
kematian di ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1%
put 0 meja operasi %
meja operasi
(Lampiran 4.7)
Out Kuesioner
1 Kepuasan
com ≥80% pelanggan 70% 75% 80% 85% 95%
1 pelanggan
e (Lampiran 4.8)
88
Tabel 5
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Intensif
RSUD Sengayam
Jenis Indikator Rencana Pencapaian tahun
No Standa
Pelayana Kegiatan 202 202 202 202 202 Penanggungjawab
. Jenis Uraian r
n 2 3 4 5 6
5 Pelayanan Sesuai Form
intensif dengan pemberi
Pemberi kelas pelayanan
1
pelayanan RS dan (Lampiran
standar 5.1)
ICU
Sesuai Standar
Ketersediaa
dengan Fasilitas
n fasilitas
kelas dan
2 dan
RS dan Peralatan
Input peralatan
standar (Lampiran
ruang ICU
ICU 5.2)
Sesuai Tempat
Ketersediaa dengan tidur
n tempat kelas dengan
tidur dengan RS dan monitoring
3
monitoring standar dan
dan ICU ventilator
ventilator (Lampiran
5.3)
100% Kepatuhan
Kepatuhan terhadap
terhadap hand
4 60% 65% 74% 78% 80%
hand hygiene
Kepala Instalasi
hygiene (Lampiran
5.4)
Proses
≤ 9% Kejadian
infeksi
Kejadian
nosokomia
5 infeksi 20% 18% 15% 9% 5%
l
nosokomial
(Lampiran
5.5)
Pasien
yang
Pasien yang
kembali ke
kembali ke
perawatan
perawatan
intensif
intensif
Output 6 ≤ 3% dengan 7% 5% 3% 2% 3%
dengan
kasus yang
kasus yang
sama < 72
sama < 72
jam
jam
(Lampiran
5.6)
≥ 70% Kuesioner
kepuasan
Outcom Kepuasan
7 pelanggan 60% 70% 79% 80% 83%
e pelanggan
(Lampiran
5.7)
89
Tabel 6
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Radiologi
RSUD Sengayam
Jenis Indikator Rencana Pencapaian tahun Penanggun
No
Pelayana Standar Kegiatan g
. 202 202 202 202 202
n Jenis Uraian jawab
2 3 4 5 6
6 Pelayanan Pemberi Form
Radiologi pelayanan Dokter pemberi
radiologi spesialis pelayanan
1 radiologi, (Lampiran
Radiografe 6.1)
r
Input
Ketersediaa Standar
n fasilitas fasilitas dan
dan peralatan
peralatan Sesuai (Lampiran
2
radiologi kelas RS 6.2)
3 Waktu
tunggu hasil Form waktu
pelayanan tunggu
foto thorax 7 6 5 4 3
≤ 3 jam pelayanan jam jam jam jam jam
foto thorax
(Lampiran
6.3)
4 Kerusakan List hasil
foto foto yang
rusak 9% 8% 7% 6% 5% Kepala
Proses (Lampiran Instalasi
≤ 2% 6.4)
5 Tidak
terjadinya
kesalahan Form
pemberian kejadian
label kesalahan 60% 70% 80% 85% 88%
pemberian
label
(Lampiran
100% 6.5)
6 Pelaksana
ekspertisi Form
hasil pelaksana
pemeriksaan Dokter ekspertisi
Output radiologi spesialis hasil
radiologi pemeriksaa
n radiologi
(Lampiran
6.6)
7 Kepuasan Form
pelanggan Kepuasan
Outcom
≥80% pelanggan 60% 65% 70% 75% 80%
e
(Lampiran
6.7)
90
Tabel 7
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Patologi Klinik
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
No Rencana Pencapaian tahun ke Penanggung
n
7 Pelayanan Form jenis
Patologi dan jumlah
Klinik Pemberi tenaga yang
dokter
pelayanan memberikan
Sp.PK
1 laboratoriu pelayanan
dan
m patologi patologi
analis
klinik klinik
(Lampiran
7.1)
Form
Input
inventaris
jenis,
jumlah,
mesin dan
Fasilitas dan Sesuai
2 peralatan
peralatan kelas RS
pelayanan
laboratoriu
m PK
(Lampiran
7.2)
Form waktu
Waktu penerimaan
tunggu hasil hasil <
<90 70 60 45
pelayanan ≤120 pemeriksaan 120
3 meni meni meni meni
laboratoriu menit laboratoriu meni
t t t t
m patologi m t
klinik (Lampiran
7.3)
Form
Tidak kejadian
adanya specimen
4 kejadian 100% yang 65% 70% 75% 85% 95%
tertukar tertukar
specimen (Lampiran
7.4)
Form data
pemeriksaan
Proses
dan
Kemampua
ketersediaan
n
5 peralatan
memeriksa
untuk
HIV-AIDS
HIV/AIDS
Tersedia (Lampiran
tenaga, 7.5)
peralatan Form data
, dan pemeriksaan
reagen dan
Kemampua ketersediaan
n peralatan
6
Mikroskopis untuk
TB Paru Mikroskopis
TB Paru
(Lampiran
7.6)
Form hasil
pemeriksaan
Ekspertisi
Dokter yang
hasil
spesialis ditandangan
7 pemeriksaan
patologi i oleh
laboratoriu
klinik Dr.Sp.PK
m
(Lampiran
7.7)
Output
Tidak
Form
adanya
kejadian
kesalahan
kesalaahan
pemberian
8 100% pemberian 70% 75% 80% 85% 90%
hasil
hasil
pemeriksaan
(Lampiran
laboratoriu
7.8)
m
91
Jenis Indikator
No Rencana Pencapaian tahun ke Penanggung
n
Form hasil
Kesesuaian pemeriksaan
hasil parameter
9 pemeriksaan 100% baku mutu 58% 65% 70% 80% 90%
baku mutu eksternal
eksternal (Lampiran
7.9)
Kuesioner
kepuasan
pelanggan
Outcom 1 Kepuasan
≥80% laboratoriu 65% 70% 82% 86% 90%
e 0 Pelanggan
m
(Lampiran
7.10)
92
Tabel 8
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Farmasi
RSUD Sengayam
N Standa Penanggung
Pelayan Kegiatan
o. Jenis Uraian r 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
an
10 Pelayana Form
Apotek
n pemberi
Pemberi er dan
Farmasi pelayanan
1 pelayanan Asisten
farmasi
farmasi Apotek
(Lampiran
er
8.1)
Form
ketersedia
Fasilitas an fasilitas
Sesuai
dan dan
kelas
2 peralatan peralatan
Input rumah
pelayanan sesuai
sakit
farmasi kelas RS
(Lampiran
8.2)
Tersedi
a dan Data
Ketersedia
update Formulari
an Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
3 d um RS
formulariu ia ia ia ia ia
paling (Lampiran
m
lama 3 8.3)
tahun
Form
penilaian
Waktu ≤ 30 waktu ≤ 50 ≤ 40 ≤ 30 ≤ 20 ≤ 15 Kepala
tunggu tunggu
4 meni meni meni meni meni meni Instalasi
pelayanan pelayanan
obat jadi t obat jadi t t t t t
(Lampiran
8.4)
Proses Form
penilaian
Waktu waktu
tunggu ≤ 60 tunggu ≤ 80 ≤ 70 ≤ 60 ≤ 50 ≤ 30
5 pelayanan meni pelayanan meni meni meni meni meni
obat t obat t t t t t
racikan racikan
(Lampiran
8.5)
Form
Tidak
kejadian
adanya
kesalahan
kejadian
Output 6 100% pemberian 60% 65% 70% 80% 90%
kesalahan
obat
pemberian
(Lampiran
obat
8.6)
Form
Kepuasan
Outco Kepuasan
7 ≥80% pelanggan 60% 65% 70% 80% 90%
me pelanggan
Ins.Farmas
i (8.7)
93
Tabel 9
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Gizi
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
No Standa Rencana Pencapaian tahun
Pelayana Kegiatan Penanggung jawab
. Jenis Uraian r
n 2022 2023 2024 2025 2026
9 Pelayanan Daftar
Gizi tenaga
pemberi
Pemberi
S.Gz , pelayanan S.Gz , S.Gz , S.Gz , S.Gz , S.Gz ,
1 pelayanan
D3 Gizi gizi (jumlah D3 Gizi D3 Gizi D3 Gizi D3 Gizi D3 Gizi
gizi
dan jenis)
Lampiran
9.1
List
Input ketersediaa
n pelayanan
konsultasi
Ketersediaa
gizi
n pelayanan Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
2 (tenaga,
konsultasi a a a a a a
sarana
gizi
prasarana,
alat)
lampiran
9.2
Form data
Ketepatan waktu
waktu pemberian
3 pemberian ≥90% makanan ≥80% ≥85% ≥90% ≥95% 100%
Kepala Instalasi
makanan pada pasien
pada pasien (Lampiran
9.3)
Proses
Form
Tidak
kejadian
adanya
kesalahan
kejadian
4 100% pemberian 90% 93% 97% 100% 100%
kesalahan
diet
pemberian
(Lampiran
diet
9.4)
Form sisa
Sisa makanan
makanan yang tidak
Output 5 yang tidak ≤ 20% dimakan ≤ 20% ≤ 18% ≤ 15% ≤ 10% ≤ 5%
dimakan oleh pasien
oleh pasien ( Lampiran
9.5)
Kuesioner
kepuasan
Outcom Kepuasan pelanggan
6 ≥ 80% 60% 70% 75% 80% 85%
e pelanggan gizi
(Lampiran
9.6)
94
Tabel 10
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Bank Darah
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
No Standa Rencana Pencapaian
Pelayana Kegiatan Penanggungjawab
. Jenis Uraian r
n 2022 2023 2024 2025 2026
10 Pelayanan Input Tenaga Daftar
transfusi penyedia tenaga
darah pelayanan Sesuai penyedia
100% 100% 100% 100%
1 bank darah standar Bank Darah 80%
rumah sakit BDRS RS
(Lampiran
10.1)
Ketersediaa Daftar
n fasilitas ketersediaa
dan n fasilitas
peralatan Sesuai dan
100% 100
2 bank darah standar peralatan 65% 75% 90%
%
rumah sakit BDRS bank darah
RS
(Lampiran
10.2)
Proses Kejadian Form
Infeksi kejadian
transfusi ≤ infeksi 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 Kepala Instalasi
3
0,01% transfusi % % % % %
(Lampiran
10.3)
Output Pemenuhan Form
kebutuhan pemenuhan
darah untuk kebutuhan
pelayanan darah untuk
4 transfusi di 100% pelayanan 65% 70% 80% 90% 100%
rumah sakit transfusi di
RS
(Lampiran
10.4)
Outcom Kepuasan Kuesioner
e pelanggan Kepuasan
5 ≥ 80% pelanggan 65% 70% 75% 80% 85%
(Lampiran
10.5)
95
Tabel 11
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pengelolaan Limbah
RSUD Sengayam
Indikator Rencana Pencapaian tahun
No Jenis Penanggung
Standar Kegiatan 202 202 202 202 202
. Pelayanan Jenis Uraian jawab
2 3 4 5 6
11 Pengelolaa Input 1 Adanya Adanya SK SK
n limbah penanggung Direktur Pembentuka
jawab sesuai kelas n
pengelola RS penanggung
Ada Ada Ada Ad Ada
limbah (prmenkes jawab
a
rumah sakit No. 1204 pengelola
tahun 2004) Limbah RS
(Lampiran
11.1)
2 Ketersediaa Sesuai
n fasilitas peraturan
dan perundanga Daftar
peralatan n fasilitas dan
50% 65% 70% 80 85
pegelolaan peralatan
% %
limbah pengelolaan
rumah sakit: limbah RS
padat dan (Lampiran
cair 11.2)
Proses 3 Pengelolaan Sesuai
limbah cair peraturan Fasilitas Kepala
perundanga pengelolaan 55% 60% 70% 75 85 Instalasi
n limbah cair % %
(Lampiran
11.3)
4 Pengelolaan Sesuai Pengelolaan
limbah peraturan limbah padat 55% 60% 70% 75 85
padat perundanga (Lampiran % %
n 11.4)
Outpu 5 Baku mutu - BOD <
t limbah cair 30 mg/l
- COD < 80
mg/l
- TSS < 30 Pemeriksaan
mg/l baku mutu
70% 75% 80% 85 90
- PH 6-9 limbah cair
% %
(lampiran
11.5)
Tabel 12
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Administrasi dan Manajemen
RSUD Sengayam
No Jenis Indikator Standa Rencana Pencapaian Penanggung
Kegiatan
. Pelayanan Jenis Uraian r jawab
2022 2023 2024 2025 2026
12 Administra 1 Kelengkapan
si dan pengisian Daftar tenaga
Manajemen jabatan struktural dan
sesuai fungsional
≥ 100 100 100 100
persyaratan yang sesuai 80%
90% % % % %
jabatan kualifikasi
dalam (Lampiran
struktur 12.1)
Kepala
Input organisasi
Instalasi
2 Adanya
Ketersediaan
peraturan
Ada Dokumen Ada Ada Ada Ada Ada
internal
Peraturan
rumah sakit
Internal HBL
3 Adanya
dan MSBL
peraturan
Ada (Lampiran Ada Ada Ada Ada Ada
karyawan
12.2)
rumah sakit
96
Kegiatan
2022 2023 2024 2025 2026
4 Adanya Daftar
daftar urutan Urutan
kepangkatan Kepangkatan
karyawan Ada Seluruh Ada Ada Ada Ada Ada
Pegawai RS
(Lampiran
12.3)
5 Adanya Tersedianya
perencanaan RSB
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
strategi bisnis (Lampiran
rumah sakit 12.4)
6 Adanya Dokumen
perencanaan rencana
pengembanga pengembanga
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
n SDM n SDM
(Lampiran
12.5)
7 Tindak lanjut Notulen dan
penyelesaian hasil tindak
hasil lanjut
pertemuan penyelesaian
100 100 100
direksi 100% hasil 80% 90%
% % %
pertemuan
direksi
(Lampiran
12.6)
8 Ketepatan Form adanya
waktu sistem
pengusulan pengusulan
100
kenaikan 100% kenaikan 60% 75% 80% 85%
%
pangkat pangkat
(Lampiran
12.7)
9 Ketepatan Form adanya
waktu sistem
pengurusan pengurusan 100 100
100% 85% 90% 95%
gaji berkala gaji berkala % %
(Lampiran
12.8)
1 Pelaksana Perencanaan
Prose
0 rencana implementasi
s
pengembanga ≥ pengembanga
n SDM 90% n SDM
(Lampiran
12.9) 75% 80% 85% 90% 95%
1 Ketepatan Form
1 waktu ketepatan
penyusunan waktu
laporan penyusunan
100%
keuangan laporan
keuangan
(Lampiran 100
12.10) 75% 80% 85% 90% %
1 Kecepatan Form
2 waktu ketepatan
pemberian waktu dan
informasi keakuratan
tagihan pemberian
≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2
pasien rawat informasi
inap jam tagihan jam jam jam jam jam
pasien rawat
inap
(Lampiran
12.11)
1 Cost Laporan Cost
3 Recovery Recovery RS
≥ 60%
(Lampiran <60
12.13) % 70% 70% 80% 90%
Outpu
1 Kelengkapan Laporan
t
4 pelaporan akuntabilitas
100 100
akuntabilitas 100% Kinerja 70% 80% 90%
% %
kinerja (Lampiran
12.14)
97
Kegiatan
2022 2023 2024 2025 2026
1 Karyawan Form
5 mndapat karyawan
pelatihan yang
minimal 20 mendapatka
jam pertahun ≥ 60% m pelatihan
minimal 20
jam pertahun
(Lampiran 100
12.15) 50% 60% 70% 80% %
1 Ketepatan Form
6 waktu ketepatan
pemberian waktu
insentif 100% pemberian
sesuai insentif
kesepakatan (Lampiran 100 100 100
waktu 12.16) 80% 80% % % %
98
Tabel 13
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Rekam Medik
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
Pelayan Standar Kegiatan
. jawab
an Jenis Uraian 2022 2023 2024 2025 2026
13 Pelayana 1 Pemberi Daftar
n Rekam pelayanan pemberi
medik Rekam pelayanan
Sesuai
Medik di
Input persyarat
Ins.Rekam
an
Medik
(Lampiran
13.1)
2 Waktu Form
penyediaan Waktu
dokumen Penyediaan
Rekam Rekam 30 15 10
≤ 10 25 20
medik medik meni meni meni
menit menit menit
rawat jalan Rawat t t t
Jalan
(Lampiran
Proses 13.2)
3 Waktu Form
penyediaan Waktu
rekam Penyediaan
20 15
medik ≤ 15 Rekam 1 45 30
meni meni
pelayanan menit medik jam menit menit
t t
rawat inap Rawat Inap
(Lampiran
13.3)
4 Kelengkap Form
an Checklist
pengisian Kelengkapa
rekam n Pengisian
medik 24 Rekam Kepala
Output jam setelah 100% Medis 24 60% 70% 73% 80% 85% Instalasi
selesai Jam setelah
pelayanan pelayanan
pasien
(Lampiran
13.4)
5 Kelengkap Checklist
an Kelengkapa
Informed n
Concent Pemberian
setelah Informed
mendapatk Concentpad
an a Pasien
informasi atau >70 >85 >90
100% >75% >80%
yang jelas Keluarga % % %
Pasien
setelah
Mendapatk
an
Informasi
(Lampiran
13.5)
6 Kepuasan Siapkan
Pelanggan kuesioner
kepuasan
Outco pelanggan
≥ 80% 65% 70% 82% 86% 90%
me rekam
medik
(Lampiran
13.6)
99
Tabel 14
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Laundry
RSUD Sengayam
Pelayana Kegiatan
. r jawab
n Jenis Uraian 2022 2023 2024 2025 2026
14 Pelayanan
Laundry
Ketersediaa
Tersedi
1 n pelayanan
a
laundry
Daftar
Adanya tenaga
penanggung Ada SK SDM di
2 jawab Direktu pelayanan
pelayanan r laundry
Input laundry (Lampiran
14.1)
Daftar
ketersediaa
Ketersediaa
n fasilitas
n fasilitas
Tersedi dan
3 dan
a peralatan
peralatan
laundry
laundry
(Lampiran
14.2)
Daftar
Ketepatan waktu
waktu penyediaan
penyediaan linen
linen untuk sesuai
4 100% 60% 70% 75% 80% 85%
ruang rawat dengan
inap dan permintaan
ruang setiap unit Kepala
pelayanan (Lampiran Instalasi
14.3)
Prose
s
Form hasil
pengamata
n
Ketepatan pengelolaa
pengelolaan n linen
5 100% 65% 70% 75% 80% 85%
linen infeksius
infeksius sesuai
standar
(Lampiran
14.4)
0,8-1 0,8-1 1-1 2-2 2,5-3

2,5-3 Daftar
set x set x set x set x set x
set x ketersediaa
Ketersediaa jumla jumla jumla jumla jumla
6 jumlah n linen
n linen h h h h h
tempat (Lampiran
tempa tempa tempa tempa tempa
tidur 14.5)
t tidur t tidur t tidur t tidur t tidur
Outpu
t
Daftar
ketersediaa
ketersediaa
n linen
n linen
steril untuk
7 steril untuk 100% 60% 65% 70% 75% 80%
kamar
kamar
operasi
operasi
(Lampiran
14.6)
100
Tabel 15
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan CSSD
RSUD Sengayam

N Stand Penanggung
Pelayan Kegiatan
o. Jenis Uraian ar 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
an
15 Pelayana Ketersedia
n an Tersed Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
1
Sterilisas Pelayanan ia a a a a a
i Srilisasi
Daftar
Tenaga
Adanya Ada SDM
Kepala SK DiPelayan
2 Ada Ada Ada Ada Ada
Instalasi Direkt an
CSSD ur Sterilisasi
(Lampiran
Input
15.1)
Daftar
Ketersedia
an
Ketersedia
Fasilitas
an
Tersed Dan
3 Fasilitas
ia peralatan
Alat
Sterilisasi
Sterilisasi
(
Lampiran
15.2)
Daftar
Ketepatan waktu
waktu penyediaa
penyediaa n linen
n linen sesuai
4 untuk 100% dengan 55% 60% 65% 70% 80%
ruang permintaa
rawat inap n setiap Kepala
dan ruang unit Instalasi
pelayanan (Lampiran
Prose
15.3)
s
Form hasil
pengamata
n
Ketepatan
pengelolaa
Pengelolaa
n linen
5 n Kasa 100% 65% 70% 75% 80% 85%
infeksius
Dan Alat
sesuai
Steril
standar
(Lampiran
15.4)
2,5-3 Daftar 0,8-1 0,8-1 1-1 set 2-2 set 2,5-3

set x ketersedia set x set x x x set x
Ketersedia
6 jumlah an linen jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
an linen
tempat (Lampiran tempat tempat tempat tempat tempat
tidur 15.5) tidur tidur tidur tidur tidur
Outp
ketersedia Daftar
ut
an linen ketersedia
steril an linen
untuk steril
7 kamar 100% untuk 65% 70% 75% 80% 85%
operasi, kamar
Rawat operasi
Inap, Lab, (Lampiran
dan ICU 15.6)
101
Sistem
2 Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pengamanan
Petugas Jadwal
keamanan Setiap keliling RS Setia Setia Setia Setia Setia
3
melakukan jam (Lampiran p jam p jam p jam p jam p jam
keliling RS 19.2)
Proses 4 Evaluasi
terhadap Setia Setia Setia Setia Setia
sistem Setiap 3
p3 p3 p3 p3 p3
pengamanan bulan
bulan bulan bulan bulan bulan
Tidak Form
adanya kejadian
barang kehilangan
milik barang
pasien, milik
Output 5 pengunjung, 100% pasien, 100% 100% 100% 100% 100%
karyawan pengunjung,
yang hilang dan
karyawan
(Lampiran
19.3)
≥ Kuesioner
90% Kepuasan
Outcom Kepuasan
6 Pasien 70% 80% 90% 90% 90%
e Pasien
(Lampiran
19.4)
102
Tabel 16
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSUD Sengayam
No Jenis Indikator Standa Rencana Pencapaian tahun Penanggung
Kegiatan
. Pelayanan Jenis Uraian r 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
16 Pencegaha Input 1 Adanya anggota Daftar

Anggot
n dan tim PPI yang anggota PPI
a tim
Pengendali terlatih dengan
PPI
an Infeksi sertifikat
yang
terlatih
terlatih
(Lampiran
75%
16.1)
2 Ketersediaan Check list
APD di setiap APD setiap
instalasi/departem ≥ 60% Instalasi 50% 60% 75% 80% 85%
en (Lampiran
16.2)
3 Rencana program Adanya
PPI dokumen
Ada rencana ada ada ada ada ada
program
PPI
Prose 4 Pelaksanaan Daftar
s program PPI program
sesuai rencana 100% PPI 55% 60% 70% 80% 85% Kepala
(Lampiran Instalasi
16.3)
5 Penggunaan APD Checklist
saat melaksanakn Penggunaan
tugas APD dalam
100% melaksanak 55% 60% 70% 75% 85%
an tugas
(Lampiran
16.4)
Outp 6 Kegiatan Daftar
ut pencatatan dan instalasi
pelaporan infeksi yang
nosokomial/ melakukan
Healthcare pencatatan
≥ >70 >75 >80 >85 >90
Associated dan
75% % % % % %
Infection (HAI) di pelaporan
rumah sakit infeksi
nosokomial
(Lampiran
16.5)
Tabel 17
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pemeliharaan Sarana
RSUD Sengayam
N Jenis Indikator Stand Rencana Pencapaian tahun Penanggung
Kegiatan
o. Pelayanan Jenis Uraian ar 2022 2023 2024 2025 2026 jawab
17 Pemelihara Input 1 Adanya SK SK

an sarana penanggun Direkt Pembentuk
rumah sakit g jawab ur an
IPSRS penanggun
g jawab Ada Ada Ada Ada Ada
pengelola
IPSRS
(Lampiran
17.1)
2 Ketersedia Tersed Daftar tidak
an bengkel ia perlengkap tersedi
kerja an dan a
peralatan tersedi tersedi tersedi tersedi
bengkel a a a a
kerja
(lampiran
17.2)
Prose 3 Waktu ≤ 15 Daftar
s tanggap meni waktu
kerusakan t tanggap
25 20 15 10 5
alat kerusakan
menit menit menit menit menit
alat
(lampiran
17.3) Kepala
4 Ketepatan 100% Daftar Instalasi
waktu jadwal
pemelihara pemelihara
an alat an alat
sesuai sesuai 55% 60% 70% 75% 85%
jadwal ketentuan
pemelihara berlaku
an (Lampiran
17.4)
5 Ketepatan 100% Daftar alat
waktu yang
kalibrasi dikalibrasi >70% >75% >80% >85% >90%
alat (Lampiran
17.5)
Outp 6 Alat ukur 100% Daftar alat
ut dan alat ukur dan
laboratoriu alat
m yang laboratoriu
dkalibrasi m yang 60% 65% 74% 78% 80%
tepat waktu dikalibrasi
tepat waktu
(Lampiran
17.6)
Tabel 18
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Pemulasaran Jenazah
RSUD Sengayam
Jenis Indikator
N Stand Rencana Pencapaian tahun Penanggung
Pelayana Kegiatan
o. Jenis Uraian ar jawab
n 2022 2023 2024 2025 2026
18 Pemulasar Input Ketersedia
an an
jenazah 1 pelayanan 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
pemulasar
an jenazah
Ketersedia Daftar Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Kepala
an ketersediaan ia ia ia ia ia
Instalasi
fasilitas Sesuai fasilitas,
kamar kelas perlengkapa
2
jenazah rumah n, dan
sakit peralatan
perawatan
jenazah
104
Jenis Indikator
N Stand Rencana Pencapaian tahun Penanggung
Pelayana Kegiatan
o. Jenis Uraian ar jawab
n 2022 2023 2024 2025 2026
(Lampiran
18.1)
Ketersedia Daftar
an tenaga Ada tenaga di
di SK Ins.Per.Jena
3 Ada Ada Ada Ada Ada
Instalasi Direkt zah
perawatan ur (Lampiran
jenazah 18.2)
Proses Waktu
tanggap
pelayanan
pemulasar < 15 Form waktu < 15 < 14 < 12 < 10
an jenazah menit tanggap menit menit menit menit
setelah pelayanan setelah setelah setelah setelah
>15
4 di pemulasaran di di di di
menit
kamar jenazah kamar kamar kamar kamar
jenaza (Lampiran jenaza jenaza jenaza jenaza
h 18.3) h h h h
Perawatan Daftar
jenazah jenazah
sesuai yang
standar ditangani
universal sesuai
5 100% 90% 95% 100% 100% 100%
precautio Standar
n Universal
Precaution
(Lampiran
18.4)
Tidak Daftar
terjadinya kejadian
kesalahan salah
6 identifikas 100% identifikasi 100% 100% 100% 100% 100%
i jenazah jenazah
(Lampiran
18.5)
Kepuasan Kuesioner
pelanggan kepuasan
pelanggan
≥
7 perawatan 70% 75% 80% 85% 90%
80% jenazah
Outco (Lampiran
me 18.6)
105
Tabel 19
Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Keamanan
RSUD Sengayam
Jenis Indikator Standa

No r Rencana Pencapaian tahun Penanggun
Pelayana Kegiatan
. Jenis Uraian g jawab
n 2022 2023 2024 2025 2026
19 Pelayanan Daftar
Keamanan petugas
Petugas
keamanan
keamanan
bersertifikas
1 bersertifikas 100% 85% 90% 95% 100% 100%
i
Input i
pengamanan
pengamanan
(Lampiran
19.1)
Sistem
2 Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pengamanan
Petugas Jadwal
keamanan Setiap keliling RS Setia Setia Setia Setia Setia
3
melakukan jam (Lampiran p jam p jam p jam p jam p jam
keliling RS 19.2)
Proses 4 Evaluasi
terhadap Setia Setia Setia Setia Setia
sistem Setiap 3
p3 p3 p3 p3 p3
pengamanan bulan
bulan bulan bulan bulan bulan Ketua
Tidak Form
adanya kejadian
barang kehilangan
milik barang
pasien, milik
Output 5 pengunjung, 100% pasien, 100% 100% 100% 100% 100%
karyawan pengunjung,
yang hilang dan
karyawan
(Lampiran
19.3)
≥ Kuesioner
90% Kepuasan
Outcom Kepuasan
6 Pasien 70% 80% 90% 90% 90%
e Pasien
(Lampiran
19.4)
106
BAB IV
PENUTUP
Standar pelayanan minimum di rumah sakit pada hakikat merupakan jenis-jenis

pelayanan kesehatan perorangan yang wajib dilaksanakan oleh rumah sakit dengan
standar kinerja yang ditetapkan. Namun, mengingat kondisi masing-masing rumah
sakit terkait dengan ketersediaan sumber daya yang sepenuhnya sesuai dengan
standar rumah sakit, maka diperlukan proses yang bertahap dalam pencapaian
terhadap standar pelayanan minimum, sesuai dengan kondisi atau perkembangan
kapasitas yang ada.
Dengan tersusunnya laporan pencapaian standar pelayanan minimum RSUD
Sengayam diharapkan dapat dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit dalam
melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.
LAMPIRAN
108

6 Laporan - Draft Final SPM RSUD Sengayam 30052022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6 Laporan - Draft Final SPM RSUD Sengayam 30052022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BEKERJASAMA DENGAN

PUSAT STUDI MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, RSUD

Standar Pelayanan Minimum di rumah sakit dibuat sebagai dokumen yang

Berdasarkan hasil analisis SPM di RSUD Sengayam dapat disimpulkan bahwa

B. Maksud dan Tujuan 1

C. Pengertian Umum dan Khusus 2

BAB II SISTEMATIKA LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM 4

BAB III ANALISIS STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT 5

B. Analisis Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit 6

C. Indikator dan Standar Jenis Setiap Pelayanan 79

BAB IV PENUTUP 110

Tabel 1 Standar Pelayanan Minimum Pelayanan Gawat Darurat RSUD Sengayam 79

Rumah sakit merupakan salah satu institusi pelayanan kesehatan

B. Maksud dan Tujuan

Sistematika dalam penyusunan laporan Standar Pelayanan Minimum (SPM)

RSUD Sengayam memiliki jenis pelayanan sebagai berikut:

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

2) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

3) Ketersediaan Tim penanggulangan bencana

4) Jam buka pelayanan gawat darurat

5) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

6) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

7) Kematian pasien di IGD

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

2) Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

4) Waktu Tunggu Rawat Jalan

5) Penegakan Diagnosis Tubercolosis

6) Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

7) Ketersediaan Pelayanan VCT

8) Peresepan Obat Sesuai Formularium

9) Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis Rumah Sakit

10) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

III. PELAYANAN RAWAT INAP

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

2) Pemberi Pelayanan Rawat Inap

3) Tempat Tidur dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman

4) Kamar Mandi dengan Pengaman

Judul Kamar Mandi dengan Pengaman

5) Dokter Penanggung Jawab Rawat Inap

6) Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite dokter spesialis

7) Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Penanggung Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

8) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap / Komite Medik / Panitia

9) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Numerator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut,

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap

Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tubercolosis yang

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap

11) Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Judul Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

Judul Kematian Pasien > 48 jam

Penanggung Ketua Komite Mutu / Tim Mutu