Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM


Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan email : rs.sengayamktb@gmail.com

FORM PERMINTAAN BARANG

Ruangan/ Instalasi :
Tgl Permintaan :

No Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Keterangan


Permintaan Pemberian

Menyerahkan, Menerima,

………………………… ………………………….

Anda mungkin juga menyukai