Nomor :……………..

……………,………………………

Yth.Kepala KPP Pratama/KP2KP………..

di………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………………………

NPWP/NIK/Paspor :…………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………..

Nomor telepon :……………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa:

1. Saya merupakan wajib pajak yang telah mengajukan permohonan penelitian bukti pemenuhan
kewajiban penyetoran pph atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan
dan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau bangunan beserta perubahannya.
2. Atas permohonan tersebut saya telah menerima Surat keterangan Penelitian Formal Bukti
pemenuhan kewajiban penyetoran pajak penghasilan atas penghasilan dari pengalihan Hak atas
tanah dan/atau bangunan, atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau
Bangunan ( suket ) dengan nomor …………….. tanggal……………… (sebagaimana terlampir ).
3. Saya bermaksud untuk mengajukan permohonan pembatalan Surat Keterangan sebagaimana
dimaksud dengan alasan ……………………

Demikian surat permohonan pembatalan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun. Atas bantuannya , kami ucapkan terima kasih.

Wajib pajak,

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Niken Rahmadini Cholin
NPWP/NIK/Paspor : 94.426.837.4-403.000
Alamat : Perumahan Nirwana Golden Park A6 No. 1, RT. 004
RW. 005, Pakansari, Cibinong

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Memang benar telah terjadi pembatalan transaksi pengalihan hak atas tanah
dan/atau bangunan atas objek pengalihan berikut:
NOP : 320318100101308050
Lokasi objek : JL TANJUNG LENGKONG RT001/007 DESA
BIDARA KEL. JATINEGARA, MEKARSARI,
RANCA BUNGUR, KAB. BOGOR, JAWA BARAT
Luas tanah /luas bangunan : 60m / 29m
2 2

2. Mengajukan pembatalan Surat Keterangan Penelitian Formal Bukti Pemenuhan

Kewajiban Penyetoran Pajak Penghasilan (Suket) berikut:
Nomor Suket : SKET-8334/PHTB/WPJ.33/KP.0703/2022
Tanggal Suket : 15 Juli 2022
Kode verifikasi Suket : 2014354359096

3. Suket sebagaimana dimaksud pada angka 2 belum dan tidak akan pernah
digunakan untuk keperluan pengajuan pembuatan Akta Jual Beli, perubahan
PPJB atau Sertifikat tanah dan/atau bangunan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya siap mempertanggungjawabkan
sesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor, 01 September 2022

Yang membuat pernyataan

Ni
ken Rahmadini Cholin
Mengetahui:
1. Notaris Lisa Safitriany Moesjawir, SH, Mkn