CURRICULUM VITAE

NAMA : Dr. Hikmat Permana, dr.,SpPD-KEMD, FINASIM

PEKERJAAN : Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK.Unpad / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
JABATAN : Kepala Divisi Endokrinologi & Metabolisme
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK.Unpad / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Ketua Subkomite Mutu Profesi Komdik RSHS
RIWAYAT PENDIDIKAN
1987 Fakultas Kedokteran Unpad
1998 Brevet Spesialis Penyakit Dalam FK.Unpad
2006 Brevet Konsultan Endokrinologi, Metabolisme dan Diabetes
2011 Doktor Ilmu Kedokteran
RIWAYAT PEKERJAAN
1989-1992 Kepala puskesmas Betung Supat, Sumatera Selatan
Sejak 1998 Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam
2009-2014 Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
2005- Rotation in Theptarin Hospital Bangkok
Juli 2013 Konsultan Fasilitas dan Referal Kementrian Kesehatan
2010-sekarang Ketua MAB YAKES TELKOM
2013 -2014 Anggota DPM PT ASKES JAWA BARAT
2014-sekarang Anggota DPM BPJS JAWA BARAT
2014 Anggota Pertimbangan Medis Nasional Kemenkes jawa barat
2014 Anggota Tim NCC Kemenkes
2015 Ketua tim Clinical Pathway RSHS
2015 Ketua Pokja JCI penyakit Dalam RSHS
 STRATEGI TATA KELOLA PELAYANAN
KESEHATAN SEBAGAI UPAYA PREVENSI
FRAUD

Hikmat Permana MD.PhD

Consultant in Internal medicine, Consultant in Endocrinology and Metabolism,
Hasan Sadikin Hospital, Universitas Padjadjaran
Bandung
 NSPK sistem yankes era JKN

ManajemenMembangun Sistem Kendali Dokter

Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBGs Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

NSPK Clinical Pathway NSPK

NSPK
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 Perbandingan:
Pelayanan & Tarif Pasien Dengan Fee For Service

UGD/IRJ Ruang rawat Loket

Nota Biaya Nota Biaya

Rp . Rp .
Kwitansi
Biaya Perawatan
Laboratorium Nota Biaya (Total/Akumulasi)
Rp .

RadioIogi Nota Biaya

Rp .

Pasien Pulang
Obat/AMHP Nota Biaya
Rp .

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 Perbandingan:
Pelayanan & Tarif Pasien Dengan INA-CBG
Unit
Rekam Medik

Code Expert
UGD/IRJ Ruang rawat (Grouper)

Unit Klaim

Rekam Kode:
medis Laboratorium Clinical Costing
Dx/Prosedur:
Utama Modelling (CCM)
Sekunder

Resume Radiologi
medis
Tarif

Obat/AMHP

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Sharing Risk Dalam Jaminan
Kesehatan
Tunai/FFS/User Fees JKN

Peserta/Pasien

Rp
yankes
Badan
Pasien Faskes Penyelenggara

yankes Rp

Rp
Faskes

Retrospektif Prospektif
JAMINAN
= Lokus Resiko
KESEHATAN
NASIONAL Source: W. Hsiao
 Prinsip Dasar: Perubahan
Paradigma
FFS CBGs

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
INA-CBG
 Sistem INA-CBG (1)
Merupakan pola pembayaran prospektif dimana
pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati
sebelum pelayanan diberikan.
Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan
diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang
dikaitkan dengan biaya perawatan.
Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan
pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang
sama/mirip.
Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen
biaya RS.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 Tarif INA-CBG
meliputi :

a.Pelayanan Rawat Inap

Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat,
ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang
diperlukan

b.Pelayanan Rawat Jalan

Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah
termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang Prosedur/ tindakan,
Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya.
KLAIM INA CBGs

POLI PPK 2 KLINIK UTAMA RAWAT JALAN

PPK 2 KLAIM RAWAT INAP

Diagnosis terdiri dari

diagnosis utama dan

diagnosis sekunder.

Diagnosis utama adalah diagnosis akhir/final yang dipilih

oleh dokter pada akhir episode rawat dengan kriteria
paling banyak menggunakan sumber daya atau yang
menyebabkan lama rawatan paling lama (LOS).

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain diagnosis

utama yang terdiri dari komplikasi dan ko-morbiditi
 Elemen Penting INA-CBG

Medical CBG
Record Coding Group

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Sistem CaseMIX/DRG

Sistem Casemix/DRG adalah

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan

dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam
grup grup

Ciri-ciri setiap group :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama ( biaya
perawatan yang sama)
 CBG PASIEN AKUT & RAWAT JALAN

tarif
DATA PASIEN INA-CBG

E-4-10-III
CMG SEVERITY
LEVEL

Tipe kasus (1-9) Spesifik CBG

 ASKES
JAMKESMAS
JAMSOSTEK
YANKES UMUMNYA
2014

Fee for service prospective payment

COST COST
MENINGKAT EFISIENSI DAN EFEKTIF
NIRLABA
Efisiensi ??

APBN
SEMUA SUMBER DANA

TRANSPARANSI & ACCOUNTABLE

 Fee for service prospective payment

Peluang bagi RS melakukan perubahan &

perbaikan

EFISIENSI
MUTU PELAYANAN MEDIK
MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI

Peluang Resiko Hukum, Fraud dan

Abuse/Waste dalam Pelaksanaan JKN
TINGKAT PENCEGAHAN FRAUD

UU 40/2004
BPJS UU 24/2011
Kesehatan Perpres 12/2013

Regulator
Kartu perserta
SEP Clinical pathway
SBPK Panduan praktek
Rujukan dokter Fasilitas Penugasan klinis
Promkes Peserta JKN Kesehatan Komite medis
Sosialisasi Audit medis
Sistem Rujukan Resume medis
Kewenangan klinis/profesionalitas File text
PERTIMBANGAN
a. bahwa pada penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional ditemukan berbagai permasalahan termasuk potensi
Kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan
sosial kesehatan;

b. bahwa kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat Kecurangan (Fraud)

perlu dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan Kecurangan (Fraud)
agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem
jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional;
Moral hazard adalah perilaku tidak terkendali akibat
informasi asimetri yang terjadi pada suatu layanan dengan
jaminan, dan terjadi setelah dilakukannya deal. Peserta
asuransi menjadi lebih berisiko perilakunya atau meminta
layanan yg berlebih karena merasa telah terjamin.

Tidak diet, tidak berolahraga, tidak patuh minum obat,

kebiasaan tidak sehat (merokok, konsumsi gula-lemak
berlebih), meminta pemeriksaan/tindakan yang sebetulnya
tidak perlu

sumber: Presentasi Prof. Budi Sampurna

Pasal 22 UU 40/2004 ttg SJSN (2)

Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan

pelayanan urun biaya dari peserta

Penjelasan: Jenis pelayanan yang dimaksud adalah pelayanan yang

membuka peluang moral hazard (sangat dipengaruhi selera dan perilaku
peserta), misalnya pemakaian obat-obat suplemen, pemeriksaan
diagnostik, dan tindakan yang tidak sesuai dengan kebutuhan medik.

Urun biaya harus menjadi bagian upaya pengendalian, terutama upaya

pengendalian dalam menerima pelayanan kesehatan.

Penetapan urun biaya dapat berupa nilai nominal atau persentase

tertentu dari biaya pelayanan, dan dibayarkan kepada fasilitas kesehatan
pada saat peserta memperoleh pelayanan kesehatan.
Sama seperti pada fraud,

Health care providers juga bisa menjadi pelaku moral hazard,

dan bahkan bisa lebih berbahaya, yaitu berperilaku kurang
berhati2 dalam memilih pelayanan yang dibutuhkan pasien
sehingga sering menimbulkan overuse.
1. Sering merujuk, padahal tidak perlu
2. Sering meminta pemeriksaan/prosedur/pengobatan yg
tidak perlu/tanpa indikasi
Menurut UU No. 31 tahun 1998 jo UU No. 20 tahun 2001 tentang
Pemberantasan TPK dirumuskan 30 bentuk/jenis TPK yang
dikelompokkan menjadi 7 :

1. Kerugian Keuangan Negara

2. Suap Menyuap
3. Penggelapan dalam Jabatan
4. Pemerasan
5. Perbuatan Curang
6. Benturan Kepentingan dalam Pengadaan
7. Gratifikasi
Perbuatan melawan hukum atau menyalahgunakan kewenangan
publik yang merugikan negara atau masyarakat.
Unsur-Unsur Korupsi :

1. Niat melakukan korupsi (desire to act),

2. Kemampuan untuk berbuat korupsi (ability to act),
3. Peluang atau kesempatan untuk melakukan korupsi
(opportunity to do corruption),
4. Target atau adanya sasaran untuk dikorupsi (suitable target)

(Bibit Slamet Riyanto, 2009):

TERPAKSA
(corruption by need)
Dilakukan karena ingin memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari yang tidak
tercukupi oleh gajinya yang rendah.
Berhubungan dengan Niat dan Perilaku.

MEMAKSA
(corruption by greed)
Dilakukan karena adanya sifat keserakahan untuk bisa hidup secara berlebihan
(bermewah- mewahan).
Berhubungan dengan Niat dan Perilaku.

DIPAKSA
(corruption by system)
Korupsi: pertemuan antara niat dan kesempatan.
Kesempatan tercipta karena kelemahan sistem dan peraturan.
Pada penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
ditemukan berbagai permasalahan yang berkaitan dengan
ketidaktepatan klaim biaya pelayanan kesehatan;

Adanya potensi Fraud pada pelaksanaan Jaminan

Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat
menimbulkan kerugian bagi dana jaminan kesehatan;
FRAUD is any intentional act or omission designed to deceive others, resulting in
the victim suffering a loss and/or the perpetrator achieving a gain
(a) tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan
kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan dan
kewenangan yang dimiliki; atau
(b) perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau
harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar (BPK,
2012)
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang
selanjutnya disebut

Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan

sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat
kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2015
Mengapa Fraud Kesehatan Besar ?
The Willie Sutton Rule: I rob banks because thats where
the money is! In other wordsits easy

1. Model pembayaran mendorong penggunaan secara

maksimum, hasil tidak efisien
2. Besarnya Dana di sektor kesehatan
3. Pencegahan minimal dan deteksi sangat minim
4. Terbatasnya penggunaan teknologi
5. Hukuman ringan (penjara dan denda) vs kejahatan lainnya
6. Tidak berbagi informasi

sumber:
Departemen Kehakiman USA dari 1991-2009 mengembalikan sekitar $23.200.000.000
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh peserta

a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan

status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary
services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim
palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual
kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf f.
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh
petugas BPJS Kesehatan

a. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas

kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar
dapat dijamin;
c. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan
dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan
ketentuan; dan/atau
e. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf d.
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan
kesehatan di FKTP

a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam
biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif
yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf e.
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan
kesehatan di FKRTL
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.
Jenis tindakan Fraud
upcoding;
cloning;
phantom billing;
inflated bills;
services unbundling or fragmentation;
selfs-referals;
repeat billing;
length of stay;
type of room charge;
cancelled services;
no medical value;
standard of care;
unnecessary treatment;
menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
phantom visit;
phantom procedures;
Readmisi.
 Nama Tindakan DEFINISI
Upcoding Upcoding merupakan
pengubahan kode diagnosis
dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang lebih
tinggi dari yang seharusnya
Cloning Kloning merupakan klaim yang
dibuat dengan cara menyalin dari
klaim pasien lain yang sudah ada
Phantom billing Phantom billing merupakan
klaim atas layanan yang tidak
pernah diberikan
Inflated bills Inflated bills merupakan klaim
atas biaya obat dan/atau alat
kesehatan yang lebih besar dari
biaya yang sebenarnya
Contoh Tindakan
Pasien diagnosa luka dibagian jempol kuku kaki
diarahkan oleh dokter untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap dan ditagihkan sebagai
kasus rawat inap
Pasien an. Ny. Eka (21 tahun) masuk RITL
melalui UGD, pasien tdk mempunyai kartu BPJS
dan bersedia membayar sebagai pasien umum.
Setelah dipindahkan ke ruang inap, pasien
disarankan oleh perawat RS untuk
menggunakan kartu BPJS milik
saudara/tetangga.
Pasien RJTL masuk dengan diagnosa
osteomeylitis hanya untuk konsul, tp ditagihkan
biaya Fisioterapi
Pasien memperoleh resep kronis dengan obat
Kutoin caps namun pihak apotek pelengkap
mengentri dengan sediaan kutoin injeksi.
Tagihan obat kutoin yang seharusnya 11.892,-
menjadi Rp 1.325.100,-
 Nama Tindakan DEFINISI Contoh Tindakan
Service Services unbundling or Pasien masuk RJTL membutuhkan konsul intern
fragmentation merupakan klaim tidak dilayani pada hari yang sama, karena
unbundling or
atas dua atau lebih diagnosis pembatasan jumlah pasien berobat.
fragmentation dan/atau prosedur yang
seharusnya menjadi satu paket
pelayanan dalam episode yang
sama

Menagihkan beberapa prosedur

secara terpisah yang seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih
besar pada satu episode
perawatan pasien.
Self-referral Self-referal merupakan klaim atas Pasien masuk dengan kasus rencana akan di
biaya pelayanan akibat rujukan di operasi tetapi dokter tidak mau mengoperasi di
dalam rumah sakit atau rujukan RS tersebut karena jasa operasi yang didapatkan
ke dokter yang sama di fasilitas sedikit sehingga pasien dirujuk ke RS swasta
kesehatan lain dimana dokter juga bekerja di RS swasta
tersebut.
 Nama Tindakan DEFINISI Contoh Tindakan
Repeat billing Repeat billing merupakan klaim Pasien Haemodialisa yang membutuhkan obat
yang diulang pada kasus yang kronis selama 30 hari tidak diberikan resep
sama pada saat pasien dilakukan Haemodialisa, akan
tetapi pasien tersebut harus kembali ke Poli
Internis pada keesokan harinya, dan diberikan
obat untuk kebutuhan 15 hari
Length of stay Length of stay merupakan klaim CMG khusus untuk penyakit Jiwa
atas biaya pelayanan kesehatan
yang lebih besar akibat
perubahan lama hari perawatan
inap
Type of room Type of room charge merupakan pasien masuk RITL dan dirawat dikelas 2, Hak
charge klaim atas biaya pelayanan perawatan kelas 2 tetapi di entri oleh koder di
kesehatan yang lebih besar kelas 1
akibat perbedaan kelas
perawatan
Cancelled Cancelled service merupakan Pada pasien RITL dengan rencana tindakan
services klaim atas diagnosis dan/atau biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena
tindakan yang tidak jadi alasan teknis RS (contoh: dokter tidak berada di
dilaksanakan tempat), namun tindakan biopsi tetap
ditagihkan ke BPJS.
 Nama Tindakan DEFINISI Contoh Tindakan
No medical value No medical value merupakan pasien masuk UGD dengan keluhan kecelakaan
klaim atas tindakan yang tidak lalu lintas kesadaran baik, tidak mual, tidak
berdasarkan kebutuhan atau muntah, tidak pusing tidak menderita luka robek
indikasi medis atau terbuka dan didiagnosa oleh dokter Cedera
Kepala Ringan dan diarahkan rawat inap dengan
pemeriksaan MRI dan Darah Lengkap.
Standard of care Standard of care merupakan Pasien X mendapatkan permintaan tindakan
klaim atas diagnosis dan/atau kolonoskopi di RJTL tanggal 07/8/2014, namun
tindakan yang tidak sesuai setelah tindakan pasien dirawat inapkan tanpa
dengan standar pelayanan indikasi rawat hingga tanggal 12/8/2014.
Unnecessary Unnecessary treatment Pasien dengan keluhan dispepsia dirawat inap
treatment merupakan klaim atas tindakan untuk dilakukan endoscopy.
yang tidak diperlukan
menambah menambah panjang waktu Pemakaian ventilator di ICU
panjang waktu penggunaan ventilator
penggunaan merupakan klaim yang lebih
ventilator besar akibat penambahan lama
penggunaan ventilator yang tidak
sesuai dengan kebutuhan
 Nama Tindakan DEFINISI
phantom visit phantom visit merupakan klaim
atas kunjungan pasien palsu
phantom phantom procedure
procedures merupakan klaim atas tindakan
yang tidak pernah dilakukan
readmisi readmisi merupakan klaim atas
diagnosis dan/atau tindakan
dari satu episode yang dirawat
atau diklaim lebih dari satu kali
seolah-olah lebih dari satu
episode
Contoh Tindakan
Klaim atas jasa visit dokter tetapi tidak
tercatat dalam rekam medis
Pemakaian CT scan/ tindakan/ operasi/
prosedur namun hasilnya tidak ada (sejenis
dengan phantom billing)
pasien dipulangkan kemudian diminta masuk
kembali
UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

BEBERAPA UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN

Membangun tim rumah sakit

Meningkatkan efisiensi
Memperbaiki mutu rekam medis
Memperbaiki kecepatan dan mutu klaim
Melakukan standarisasi
Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG rumah sakit
Memanfaatkan data klaim
 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

SEBAIKNYA RUMAH SAKIT TIDAK MELAKUKAN

1. Merubah atau membongkar software

2. Menambah diagnosis yang tidak ada pada pasien yang diberikan
pelayanan untuk tujuan meningkatkan tingkat keparahan atau untuk
tujuan mendapatkan grouping pada kelompok tariff yang lebih besar.
3. Menambah prosedur yang tidak dilakukan atau tidak ada bukti
pemeriksaan untuk tujuan mendapatkan grouping pada kelompok
tariff yang lebih besar
4. Melakukan input diagnosis dan prosedur hingga proses grouping
berkali-kali dengan tujuan mendapatkan kelompok tarif yang lebih
besar.
49
 HTA CAB Tim Kendali DPM
Health Clinically Mutu&Biaya Dewan
Technology Advisory Board JKN Pertimbangan
Assessment Medik
Definisi Dibentuk oleh Dibentuk oleh INDEPENDEN dengan - Dibentuk oleh BPJS
Menteri Menteri pembiayaan kegiatan Kesehatan
Kesehatan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan - Supporting BPJSK

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat - Tk. Pusat

2. Tk. Divisi Regional - Tk. Divisi Regional
3. Tk Cabang
Aktivitas Memberikan Memberikan Rapat Rutin: Second Opinion
penilaian rekomendasi 1.Evaluasi mutu Medical Judgement
teknologi terkait dengan pelayanan kesehatan Claim Investigation
kesehatan permasalahan 2.Audit Medis Utilization Review
teknis medis 3.Sosialisasi &
pelayanan Pembinaan etika
kesehatan disiplin profesi

Keanggotaan Ditunjuk oleh Organisasi Profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis

Kementerian & Akademisi Pakar Klinis, dan
Kesehatan RI Kedokteran Akademisi
50
51