TRIAGE

PENGERTIAN TRIASE
Triage “trier” berasal dari bahasa
Perancis yang artinya adalah
pengelompokan korban / pasien
berdasarkan berat ringannya
trauma atau penyakit serta
kecepatan penanganan atau
pemindahan.
 SEJARAH TRIASE
PERANG DUNIA II

1792, Baron Dominique Jean Larrey

Ahli Bedah Napoleon’s Imperial
Guard
 Tujuan
dari TriaSE
Dapat menangani
korban/pasien dengan
cepat, cermat dan tepat
sesuai dengan sumber daya
yang ada
PRINSIP DASAR TRIASE

Menangani penderita yang

paling sakit

Memindahkan penderita ke
faskes yang paling tepat sesuai
prioritas

Memaksimalkan penggunaan
sumber daya untuk melayani
penderita dengan tujuan
memberikan terapi definitif
sesegera mungkin
KENAPA PERLU TRIASE
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
(SPM) RESPON TIME,
PENANGANAN LIVE SAVING

JCI - Access to Care and

Continuity of Care (ACC) 1.1.1
KARS - Akses ke Pelayanan &
Kontinuitas Pelayanan 1.1.1

Pasien dengan Kebutuhan

darurat, mendesak, atau
segera , diberikan prioritas
untuk asesmen dan
pengobatan
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Biru ICU
Merah
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD
Triase RS

R. Tindak / Monitor
strasi
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

PERAN PERAWAT ? Hijau Pulang

R. Tunggu 7
PERAN PERAWAT DI RUANG GAWAT DARURAT
 Siapa
Pelaksananya?
Pada prinsipnya,
DOKTER ・・・

Tetapi, kalau di
LOKASI BENCANA,

Siapa saja
Harus Bisa!
PERAN PERAWAT PADA AREA TRIASE
Triage menetapkan tingkat atau derajat
kegawatan yang memerlukan pertolongan
Kegaruratan dilakukan 2 - 5 menit, Perawat
harus mampu
 Menginisiasi atau melakukan
intervensi yang cepat dan tepat
kepada Pasien
 Menetapkan area yang paling tepat
untuk dapat melaksanakan
pengobatan lanjutan
 Memfasilitasi alur pasien melalui
gawat darurat dalam proses
penanggulangan /pengobatan gawat
darurat.
 INDONESIA
DASAR HUKUM/ UNDANG-UNDANG
EWENANGAN KEPERAWATAN NO 38 TAHUN 2014
PASAL 30, PASAL 35
STANDAR KOMPETENSI DARI PPNI
KOMPETENSI TRIASE PASIEN...PK 3

DI NEGARA LAIN
COMPETENCY FOR NURSE PRACTITIONER IN
EMERGENY 2008/2011-----ENA 60/121 CORE
COMPETENCY

Management of patient health/illness

status (14)
•Triages patients’ health needs/problems
JENIS TRIASE PRE HOSPITAL

Triase dalam bencana / musibah massal

Triase pada kegawatdaruratan
sehari-hari (IGD)
 MACAM MACAM SISTEM
TRIASE

AUSTRALASIAN
TRIAGE Cape Triage Score
SCALE
Canadian ED Emergency
Triage and Severity
Acuity
Index
Scale
DLL
Canadian ED
Triage and
Acuity
Scale
Emergency
Severity
Index
AUSTRALASIAN
TRIAGE
SCALE
Cape
Triage
Score

TRIAGE SYSTEM
FOR SOUTH AFRIKA
Instrumen triase 5 level
merupakan gold standard
dalam dunia emergensi

Sistem triase 5 level lebih

baik daripada sistem 3
level dalam hal validitas
dan reliabilitas

Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis

bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
 Syarat
INSTRUMEN
TRIASE DI IGD
Mudah dimengerti
Dapat dilakukan dengan cepat
Membantu menempatkan
pasien secara benar
Dapat memperkirakan
penggunaan sumber daya IGD
Dapat memperkirakan outcome klinis
VALID DAN RELIABEL
TRIASE IGD MENURUT
ALGORITMA EMERGENCY
SEVERITY INDEX
Dasar-dasar
EMERGENCY
SEVERITY
INDEX
(ESI)
EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)
merupakan instrumen triase 5 level untuk
IGD yang dikonsep pertama kali oleh dr.
Richard Wuerz & dr. David Eitel (USA, 1998)

2012
2001 ESI versi 4
ESI versi 3
2000
ESI versi 2
1999
ESI versi 1

1998 ESI terus dikembangkan melalui implementasi dan

Konsep studi penelitian olehThe ESI Triage Research
pertama ESI Team, bekerja sama dengan Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) di USA
“The American College of Emergency
Physicians (ACEP) and the Emergency
Nurses Association (ENA) believe that
the quality of patient care benefits from
implementing a standardized emergency
department (ED) triage scale and acuity
categorization process. Based on expert
consensus of currently available
evidence, ACEP and ENA support the
adoption of a reliable, valid five-level
triage scale such as the Emergency
Severity Index (ESI)” (ACEP, 2010)
KONSEP DASAR

Apakah pasien sekarat / berada

dalam kondisi kritis ?

Apakah pasien tidak dapat

(tidak aman) menunggu
diperiksa dokter ?

Berapa banyak jenis sumber

daya yang diperlukan pasien ?

Bagaimana tanda vital pasien ?

(Gilboy et al, 2012)

Apakah pasien memerlukan
tindakan
life saving segera ?

Apakah pasien dalam kondisi :

berisiko tinggi, atau
kebingungan/letargis/disorient
asi atau nyeri / distres berat ?

Berapa jenis sumber daya yang

dibutuhkan pasien ?

Bagaimana tanda vital pasien ?

MANFAAT

Identifikasi cepat
untuk pasien yang
membutuhkan
pertolongan segera

Membantu
penempatan pasien di
IGD

Meningkatkan alur
pelayanan pasien di
IGD
TRIASE LEVEL 1
MENURUT
ALGORITMA ESI
DEFINISI ESI LEVEL 1
DEFINISI
ESI LEVEL 1 Pasien yang critical ill
(kondisi tidak stabil)

Memerlukan tindakan
life saving segera

Tingkat morbiditas
dan mortalitas tinggi
KRITERIA ESI LEVEL 1
KRITERIA
ESI

(Gilboy et al, 2012)

Pasien memerlukan tindakan life saving atau resusitasi

segera
Apneu
Nadi tak teraba
Terintubasi
Distres respirasi berat
SpO2 < 90 %
Hanya merespon nyeri atau tidak ada respon (akut)
CONTOHKASUS
CONTOH
CONTOH KASUS ESI LEVEL 1
ESI
ESI LEVEL
Henti jantung
Henti napas
Distres respirasi berat
Gagal napas
Pasien yang terintubasi
Desaturasi oksigen dengan SpO2 < 90 %
Syok / hipoperfusi (karena sebab
apapun)
Reaksi anafilaksi
Aritmia tak stabil
Kejang (sedang berlangsung)
Koma dengan onset akut (karena sebab
apapun)
PENANGANAN ESI LEVEL 1
PENANGANAN ESI LEVEL 1
Tabel . Tindakan live saving menurut pedoman ESI (Gilboy et al, 2012)
PENANGANAN ESI LEVEL 1

Proporsi ESI level 1 : 1 – 3 %

Outcome ESI level 1

Perawatan intensif (mayoritas)
Meninggal di IGD
Pulang (problem yang reversible, misalnya
hipoglikemia, kejang, intoksikasi alkohol, atau
anafilaksis)
TRIASE LEVEL
MENURUT
2
ALGORITMA ESI
DEFINISI ESI LEVEL 2
DEFINISI
ESI
Tidak memenuhi kriteria ESI level 1

Harus segera ditempatkan di ruang pemeriksaan /

tindakan IGD untuk segera ditangani oleh dokter
KRITERIA ESI LEVEL 2

(Gilboy et al, 2012)

Risiko tinggi
Kebingungan / letargis / disorientasi
Nyeri / distress berat
RISIKO TINGGI
KRITERIA
ESI

Pasien yang datang di IGD dengan kondisi yang

dapat memburuk sewaktu-waktu

Pasien dengan kondisi yang berpotensi

mengancam jiwa, anggota gerak, atau organ

Memerlukan penanganan medis dalam waktu

segera (time-sensitive treatment)
 RISIKO TINGGI
KRITERIA
ESI abdomen terutama pada pasien lansia
Akut
Angina pectoris
Epistaksis karena hipertensi tak terkontrol
Biomekanisme trauma yang berisiko tinggi
Sepsis
Torsio testis
Gaduh gelisah / mengamuk
Stroke
KET
Trauma mata apapun yang mengancam penglihatan
Distres respirasi sedang
Overdosis obat
Demam pada anak usia < 28 hari dengan suhu rektal >
C
Needle stick injury
KEBINGUNGAN / LETARGIS / DISORIENTASI
CONTOH
ESI

Pasien yang datang ke IGD dalam kondisi

kebingungan / letargis / disorientasi yang
mengarah pada penurunan kesadaran akut
(karena sebab apapun)

Pasien yang memiliki ambang kesadaran di

bawah normal secara kronis tidak termasuk
dalam kriteria ESI level 2, contohnya demensia
kronis, dsb.
KEBINGUNGAN / LETARGIS / DISORIENTASI
PENANGANAN
ESI
Stroke
TIA
Bayi yang letargis
Hipoglikemia / Hiperglikemia
Gangguan elektrolit, misal :
hiponatremia
Intoksikasi
NYERI / DISTRES BERAT
CONTOH
ESI

Nyeri dengan skor > 7 dari skala nyeri 0-10 yang

relevan secara klinis menurut penilaian subjektif dan
objektif, serta memerlukan evaluasi dan/atau
tindakan medis lebih lanjut

Gangguan fisiologis maupun psikologis yang bersifat

berat dan memerlukan penanganan medis segera .
NYERI / DISTRES
BERAT NYERI BERAT
Flank pain dengan skor
nyeri 10/10
Cancer pain dengan skor
nyeri > 7
Retensi urin akut

DISTRES BERAT
Korban kekerasan seksual
Korban KDRT
Pasien dengan percobaan
bunuh diri
PENANGANAN ESI LEVEL 2
PENANGANAN
ESI
PENANGANAN ESI LEVEL 2

Proporsi ESI level 2 : 20

– 30 %

Outcome ESI level 2

Tingkat admisi ranap
ESI level 2 : 50 – 60
%
TRIASE LEVEL
3,
MENURU
4, 5
T
ALGORITMA ESI
DEFINISI ESI LEVEL 3, 4, 5

Tidak memenuhi kriteria ESI level 1 dan 2

ESI level 3 : pasien diprediksi

membutuhkan banyak (dua atau lebih)
jenis sumber daya di IGD guna mencapai
keputusan akhir
 
ESI level 4 : pasien diprediksi
membutuhkan satu jenis sumber daya di
IGD guna mencapai keputusan akhir

ESI level 5 : pasien diprediksi tidak

membutuhkan sumber daya di IGD guna
mencapai keputusan akhir
KRITERIA TRIASE ESI LEVEL 3, 4, 5

(Gilboy et al, 2012)

Jenis sumber daya yang dimaksud adalah seluruh jenis tes diagnostik,
tindakan terapi, prosedur, dan konsultasi medis yang :

Cenderung memperpanjang lama tinggal di IGD dan / atau

melibatkan staf / unit di luar IGD

Diperlukan untuk mengatasi problem pasien selama ditangani di

IGD, guna mencapai keputusan / disposisi akhir
Tabel. Jenis sumber daya (resources) menurut ESI (Gilboy et al, 2012)
Pedoman ESI dalam memprediksikan jumlah jenis
sumber daya yang dibutuhkan pasien di IGD adalah
sebagai berikut :

Beberapa sumber daya yang sama jenisnya

diperhitungkan sebagai satu jenis sumber daya.
Contoh : Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis =
satu jenis sumber daya (pemeriksaan laboratorium)

Prosedur yang bersifat sederhana diperhitungkan

sebagai satu jenis sumber daya, misalnya : jahit luka,
pemasangan kateter urin, dsb.

Prosedur yang bersifat kompleks dperhitungkan

sebagai > 2 jenis sumber daya, misalnya : prosedur
yang melibatkan sedasi
CONTOH KASUS
Contoh kasus ESI level 3 :

Wanita 45 tahun, obesitas, dengan nyeri dan bengkak

tungkai kiri bawah, sejak 2 hari sebelumnya, setelah
mengendarai mobil selam 12 jam.
Prediksi jenis sumber daya yang diperlukan : pemeriksaan
laboratorium, EKG, rujuk / konsultasi spesialis, dsb

Laki-laki 22 tahun, nyeri abdomen kanan bawah, skor nyeri

5/10, mual dan muntah.
Prediksi jenis sumber daya yang diperlukan : pemberian
cairan intravena, pemeriksaan laboratorium, pemberian obat
injeksi, rujuk / konsultasi spesialis, dsb
CONTOH KASUS
Contoh kasus ESI level 4 :

Anak perempuan 12 tahun, klinis baik, dengan vulnus

laceratum sekitar 2 cm pada ibu jari tangan kanan. Gerakan
jari yang terluka masih baik.
Prediksi jenis sumber daya yang diperlukan : jahit luka

Wanita 29 tahun, nyeri saat kencing, tidak demam, klinis

tampak baik.
Prediksi jenis sumber daya yang diperlukan : urinalisis
CONTOH KASUS

Contoh kasus ESI level 5 :

Anak laki-laki 10 tahun,

klinis baik, tangan kiri gatal
dan nyeri karena gigitan
serangga

Prediksi jenis sumber daya

yang diperlukan : tidak ada
PENANGANAN PASIEN ESI LEVEL 3, 4, 5

Pasien ESI level 3 datang di IGD dengan kondisi

yang stabil dan memerlukan pemeriksaan
mendetail terkait keluhan utamanya

Dari sudut pandang klinis, pasien ESI level 4

dan 5 memiliki kondisi yang stabil dan aman
untuk menunggu dilayani hingga beberapa jam.
Namun, dari sudut pandang pelayanan
konsumen, kelompok pasien ini mungkin lebih
baik dilayani di area fast track atau urgent care
(contoh : klinik 24 jam).
Proporsi ESI level 3 : 30-40 %
Proporsi ESI level 4 dan 5 : 20 –
35 %

Outcome
Pasien yang membutuhkan dua
atau lebih sumber daya di IGD
memiliki tingkat admisi RS,
mortalitas, dan lama tinggal di
IGD yang lebih tinggi
PERAN TANDA
VITAL DALAM
TRIASE ESI
Pemeriksaan tanda vital
menurut ESI :

ESI level 3
Wajib

ESI level 1, 2, 4, dan 5

Opsional

(Gilboy et al, 2012)

Pedoman ESI terkait pemeriksaan suhu
badan anak usia kurang dari 3 tahun adalah
sebagai berikut :

1 – 28 hari : minimal ditriase sebagai ESI

level 2 jika suhu >38.0 C

Usia 1 – 3 bulan : pertimbangkan untuk di

triase sebagai ESI level 2 jika suhu >38.0 C

Usia 3 bulan – 3 tahun : pertimbangkan untuk

ditriase sebagai ESI level 3 jika suhu >39. 0 C,
imunisasi tidak lengkap, atau sumber demam
tidak jelas.
 SEMANGAT !!!
OK