Materi 1

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Disampaikan pada :

PELATIHAN
EMERGENCY NURSING – INTERMEDIATE LEVEL
(ENIL)
 Pokok Bahasan
• Karakteristik Kondisi Gawat Darurat
• Prinsip umum Askep Gadar
• Kategori Triase
• Reaksi Emosi
• Etika dan legal
• Proses keperawatan gawat darurat
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan
1. Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit
diprediksi
2. Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
3. Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
4. Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
5. Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
1. Cepat dan tepat
2. Pelayanan utama: Penyelamatan hidup, stabilisasi,
pencegahan kecacatan
3. Monitoring pasien setiap sesuai kondisi
4. Alat penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan
sesuai
5. Jaga keamanan diri perawat dan pasien
6. Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan
mudah dimengerti
7. Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
8. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
 KATAGORI TRIASE
• Gawat dan Darurat, Mengancam Jiwa
MERAH

• Gawat – Tidak Darurat, tidak mengancam

KUNING jiwa

• Tidak Gawat - Tidak Darurat, cedera

HIJAU ringan

• Meninggal atau sangat parah dan tidak

HITAM ada harapan hidup
 Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesifik
dan mungkin jauh dari sempurna.

Namun, tetap penting untuk menentukan

prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
 Triase di UGD
• Di IGD RS, triage dapat
dilakukan dengan lebih
baik dan spesifik
• Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari
tempat kejadian.
 Prioritas Kegawatan (lanjutan...)

MERAH: Gawat Darurat

(waktu respon: 0-10 menit)
• Masalah A-B-C • Nyeri dada,
• Kesulitan bernapas, • Cedera multipel
• Cedera kepala berat, • Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Cedera tulang
belakang,
• Kelainan persalinan,
• Perdarahan tidak
• Syok, terkontrol
• Kejang
 Prioritas Kegawatan (lanjutan...)

KUNING: Gawat Tidak Darurat

(waktu respon: 30 menit)
• Nyeri karena gangguan paru
• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan (lanjutan...)

HIJAU: Tidak Gawat Tidak Darurat

(waktu respon: 60 menit )

– Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (Death On Arrival)

(waktu respon: 120 menit)

- Meninggal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
Reaksi Emosi Pasien/Keluarga
• Selain memberikan asuhan untuk mempertahankan
kehidupan, mencegah perburukan dan mengurangi
kecacatan sisa, Perawat juga bertanggung jawab
terhadap kesehatan mental & spiritual pasien/keluarga.

• Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan

mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim
kesehatan

• Reaksi emosi yang sering terjadi, yaitu:

• Kecemasan
• Kehilangan
 Etika & Legal Keperawatan
• Etika ditujukan untuk mengukur perilaku
yang diharapkan dari seseorang atau
kelompok profesi tertentu seperti profesi
keperawatan.

• Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang

disyahkan pemerintah yang bertujuan
memberikan perlindungan kepada
masyarakat.
 Etika & Legal Keperawatan (Lanjutan...)

PRINSIP ETIKA
• Autonomy (mandiri)
• Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)
• Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
• Veracity (jujur)
• Justice (adil)
• Fidelity (komitmen)
 ASPEK LEGAL KEPERAWATAN GADAR
• SAMARITAN LAW  menolong karena kerelaan menolong
yang membutuhkan
• UU KESEHATAN  UU No. 36 Thn 2009
– (63) Pengobatan dan perawatan menggunakan ilmu kedokteran dan
ilmu keperawatan
– Psl 29: tenaga kesehatan melakukan kelalaian hrs dilakukan mediasi
terlebih dahulu
– Psl 32: Pada kondisi darurat pelayanan kesehatan diberikan tanpa
uang muka
– Psl 53 (3):pelayanan kesehatan hrs mendahulukan pertolongan
penyelamatan nyawa pasien dibandingkan kepentingan lainnya
– Psl 58 (3): tuntutan ganti rugi tidak berlaku jika utk menyelamatkan
nyawa dalam keadaan darurat
– Psl 82; 83: pelayanan pada kondisi darurat dan bencana
 Aspek Legal (Lanjutan...)
• UU KESEHATAN  UU No. 36 Thn 2009
– Psl 85: yankes wajib menyelamatkan nyawa dan
mencegah kecacatan
– Psl 188: tindakan adminsitratif utk tanaga kesehatan:
• Peringatan tertulis
• Pencabutan izin sementara atau tetap
– Psl 190: (1). Pimpinan yankes dan/atau tenaga kesehatan yang
dengan sengaja tidak memberikan pertolongan pertama pd
pasien gawat darurat dipidana dengan penjara paling lama 2
(dua) tahun dan denda paling banyak Rp. 200.000.000
– Psl 190 (2); bila (1) mengakibatkan kecacatan atau kematian,
pimpinan yan kes dan/atau tenaga kesehatan dipidana dengan
pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling
banyak Rp1.000.000.000,00
 Aspek Legal (Lanjutan...)
• UU Rumah Sakit  UU No 44 Thn 2009
– Psl 29: memberikan yan gadar dan bencana sesuai
dgn kemampuan pelayanannya
– Psl 29: Memberikan yan gadar tanpa uang muka
– Psl 34: hak pasien
– Psl 45: RS tidak dapat dituntut dalam kegiatan
penyelamatan nyawa manusia
• PerMenKes No. 148 Tahun 2009 tentang Registrasi &
Praktik Perawat
– Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa
seseorang, Perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangannya
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
• A: Airway (jalan napas) dengan kontrol servikal
• B: Breathing dan ventilasi
• C: Circulation dengan kontrol perdarahan
• D: Disability
• E : Exposure dan kontrol spinal pada kasus
trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi
cegah hipotermi
• E : EKG pada kasus jantung atau non trauma
 PENGKAJIAN (Lanjutan ...)

Pengkajian Sekunder
• Riwayat penyakit
– SAMPLE
• Sign and Symptoms,
• Allergy,
• Medication,
• Past medical history,
• Last meal,
• Event leading
– PQRST untuk mengkaji nyeri
• Pengkajian Head to toe
• Pemeriksaan penunjang (Lab., Rontgen, dll)
• Psikososial
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Terdiri dari :
Problem, Etiology, Symptoms (PES)

• Dapat bersifat aktual atau potensial (risiko)

• Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
(problem) keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT
• Bersihan jalan napas tidak efektif
• Pola napas tidak efektif
• Kerusakan pertukaran gas
• Penurunan curah jantung
• Perfusi jaringan perifer tidak efektif
• Perfusi jaringan serebral tidak efektif
• Nyeri akut
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
(Lanjutan...)

• Kelebihan volume cairan

• Kekurangan volume cairan
• Kecemasan/Takut
• Risiko cedera
• Kerusakan mobilitas fisik
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Terdiri atas:
1. Rencana tindakan observasi,
2. Pemantauan/monitor,
3. Tindakan mandiri keperawatan,
4. Kolaborasi
 Contoh Intervensi
Keperawatan
• MANDIRI :
– Airway : head tild - chin lift, jaw thrust,
Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
pasang NPA.
– Breathing : posisi semifowler, observasi RR,
irama, latihan nafas dalam, latihan batuk,
bagging, dll
– Circulation : RJP, monitor TTV, monitor intake
output, monitor tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll.
 Contoh Intervensi Keperawatan
• KOLABORASI :
– Airway : Pemasangan intubasi, krikotiroidektomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan kateter, dll
 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan klien.
Dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit,
atau 1 jam sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.

Ingat !!!
Konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.
 Dokumentasi Keperawatan di IGD
1. Pelaksanaan asuhan keperawatan
2. Komunikasi
3. Penelitian dan pendidikan
4. Audit
5. Dokumen legal

Prinsipnya adalah pencatatan dapat dilakukan

Mudah, Cepat dan Tepat.
 Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-
ulang (TD, BB)
• Rencana & Catatan Keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan diagnostik atau
penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang (follow up care, rujukan).
 KEPERAWATAN BENCANA
Definisi Bencana :
• UN-ISDR (2000)
Suatu gangguan serius thd keberfungsian masyarakat, sehingga
menyebabkan kerugian yang meluas pd kehidupan manusia dari segi
materi, ekonomi atau lingkungan, dan gangguan itu melampaui
kemampuan masyarakat ybs utk mengatasi dgn menggunakan
sumberdaya mereka sendiri.
• Undang-undang No. 24 Tahun 2007:
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu
kehidupan dan penghidupan masyarakat yg disebabkan, baik faktor
alam, non alam maupun manusia, shg menyebabkan timbulnya korban
jiwa, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda dan dampak
psikologis.
SIKLUS PENANGGULANGAN BENCANA
Kejadian
Bencana
(Disaster impact)
Tanggap darurat
Kesiagaan
(acute response)
(preparedness) TAHAP
Bbrp jam s/d 2 mg
TANGGAP
DARURAT

Mitigasi TAHAP Pemulihan

(Mitigation)
PRA (recovery)
BENCANA TAHAP
PASCA 2 mg s/d 3 bulan
BENCANA

Pencegahan Rekonstruksi
(prevention) (reconstruction/rehabilitation)

3 bulan s/d 3 th
 PERAN & FUNGSI PERAWAT GADAR
TAHAP RESPON
Diagnosa Report
Pengkajian Pelaksanaan Evaliasi
Rencana Record
Triase/retriage tindakan analisa
Tindakan

1. TRIASE DAN RE-TRIASE

2. MELAKUKAN PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
3. PENETAPAN MASALAH
4. PERENCANAAN
5. PELAKSANAAN TINDAKAN
6. EVALUASI DAN ANALISA
7. PENCATANAN DAN PELAPORAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN SAAT
TANGGAP DARURAT
• Transportasi dan evakuasi klien
• Tindakan penyelamatan kehidupan
• Penatalaksanaan korban trauma
• Perawatan luka
• Pemenuhan kebutuhan klien
• Mengatur keberlangsungan RS lapangan
• Perawatan pada kelompok beresiko
– Anak, lansia, penyandang cacat, ibu hamil
Terima kasih