Materi 1

KONSEP DAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 Karakteristik
Kondisi Kegawat-Daruratan
 Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit
diprediksi
 Ketebatasan waktu,data & sarana:
Pengkajian, diagnosis, dan tindakan
 Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
 Tindakan memerlukan kecepatan dan
ketepatan yang tinggi
 Saling ketergantungan yang tinggi antara
profesi kesehatan
Prinsip Umum AsKep
Gadar
Cepat dan tepat:
◦ Triase,
◦ Diagnosa keperawatan,
◦ Tindakan keperawatan,
◦ Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan
hidup dan stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap
sesuai kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

 Alat kesehatan penyelamat hidup harus

selalu siap pakai dan sesuai
 Jaga keamanan diri perawat dan pasien
 Informasi dan pendidikan kesehatan:
cepat, tepat dan mudah dimengerti
 Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan.
 Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
 KATAGORI TRIASE
MERAH  darurat, mengancam jiwa
KUNING gawat, tdk mengancam
jiwa
HIJAU tidak gawat, cedera ringan
HITAM  mati atau sangat parah
dan tidak ada harapan hidup.
 Triase Lapangan
(Bencana)
Sangat dinamis, tergantung dari
keadaan, jumlah korban dan
kemampuan penolong.
Sangat sulit, kurang sensitif atau
spesifik dan mungkin jauh dari
sempurna.
Namun, tetap penting untuk
menentukan prioritas
penanganan dan transportasi
(rujukan).
 Triase di UGD

Di UGD RS, triase

dapat dilakukan
dengan lebih baik
dan spesifik
Re-triage
diperlukan karena
keterbatasan
alat/staf/perkemb
angan kondisi
korban dari
tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat Darurat
(waktu respon: 0-10 menit)

 Masalah A-B-C • Nyeri dada,

 Kesulitan bernafas, • Cedera multipel
 Cedera kepala berat, • Trauma dada/abdomen
terbuka,
 Cedera tulang • Kelainan persalinan,
belakang, • Perdarahan tidak
 Syok, terkontrol
 Kejang
 Prioritas Kegawatan (Lanjutan …)

KUNING: Darurat Tidak Gawat

(waktu respon: 30 menit)

 Nyeri karena gangguan paru

 Luka bakar
 Penurunan kesadaran (GCS > 8)
 Diare dengan dehidrasi sedang
 Muntah terus menerus
 Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan (Lanjutan …)

HIJAU: Tidak Gawat Tidak Darurat

(waktu respon: 60 menit )
◦ Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor,
batuk

Hitam: DOA (Death On Arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meninggal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
 Reaksi Emosi
Klien/Keluarga
Kecemasa
n
Kehilanga
n
Etika & Legal
Keperawatan
Etik ditujukan untuk mengukur
perilaku yang diharapkan dari
seseorang atau kelompok /profesi
tertentu seperti profesi
keperawatan
Hukum dapat diartikan sebagai
aturan yang disyahkan
pemerintah yang bertujuan
memberikan perlindungan
kepada masyarakat
Prinsip Etik

 Autonomy (mandiri)
 Beneficence (kemurahan hati atau
pemanfaatan)
 Non maleficence (tidak merugikan
orang lain)
 Veracity (jujur)
 Justice (adil)
 Fidelity (komitmen)
LEGAL ASPEK KEPERAWATAN GADAR
 SAMARITAN LAW  menolong karena kerelaan
menolong yang membutuhkan
 UU KESEHATAN  UU No. 36 thn 2009
◦ (63) Pengobatan dan perawatan menggunakan ilmu
kedokteran dan ilmu keperawatan
◦ Psl 29: tenaga kesehatan melakukan kelalaian hrs
dilakukan mediasi terlebih dahulu
◦ Psl 32: Pada kondisi darurat pelayanan kesehatan
diberikan tanpa uang muka
◦ Psl 53 (3): pelayanan kesehatan hrs mendahulukan
pertolongan penyelamatan nyawa pasien
dibandingkan kepentingan lainnya
◦ Psl 58 (3): tuntutan ganti rugi tidak berlaku jika untuk
menyelamatkan nyawa dalam keadaan darurat
◦ Psl 82; 83: pelayanan pada kondisi darurat dan
bencana
 LEGAL ASPEK (Lanjutan...)

 UU KESEHATAN  UU No. 36 Th 2009

◦ Psl 85: yan kesehatan wajib menyelamatkan
nyawa dan mencegah kecacatan
◦ Psl 188: tindakan adminsitratif utk tanaga
kesehatan:
 Peringatan tertulis
 Pencabutan izin sementara atau tetap
◦ Psl 190: (1). Pimpinan yan kes dan/atau tenaga
kesehatan yang dengan sengaja tidak memberikan
pertolongan pertama pd pasien gawat darurat
dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua)
tahun dan denda paling banyak Rp200.000.000
◦ Psl 190 (2); bila (1) mengakibatkan kecacatan
ataukematian, pimpinan yan kes dan/atau tenaga
kesehatan dipidana dengan pidana penjara paling
lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling banyak
 LEGAL ASPEK (Lanjutan...)

 UU Rumah Sakit  UU No. 44 thn 2009

◦ Psl 29: memberikan yan gadar dan bencana sesuai
dg kemampuan pelayanannya
◦ Psl 29: Memberikan yan gadar tanpa uang muka
◦ Psl 34: hak pasien
◦ Psl 45: RS tidak dapat dituntut dalam kegiatan
penyelamatan nyawa manusia
 PerMenKes No. 148 Tahun 2009 tentang Registrasi &
Praktik Perawat
◦ Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa
seseorang/Klien Perawat berwenang untuk
melakukan pelayanan kesehatan diluar
kewenangannya
 PROSES
KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol
perdarahan
D: Disability
E : Exposure control pada kasus
trauma, dengan membuka pakaian
pasien tetapi cegah hipotermi
E : EKG pada kasus non trauma
AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total

Pasien sadar : memegang leher,
gelisah, sianosis
Pasien tidak sadar: tidak terdengar
suara nafas dan sianosis
 Sumbatan Parsial Jalan
Napas
Tampak kesulitan bernapas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara terdengar
suara : gurgling, snoring atau
stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN
NAPAS
- Tidak ada suara napas
- Ada kesulitan bernapas
- Retraksi interkostal
- Tidak dapat berbicara / batuk
- Memegang leher
- Ada tanda-tanda kepanikan
- Wajah pucat, sianotik
BREATHING
Frekuensinapas
Suara pernapasan
Adanya udara keluar dari jalan napas

Cara pengkajian
◦ Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dispnea
◦ Listen : suara napas dengan atau tanpa
stetoskop
◦ Feel : rasakan hembusan napas atau dengan
perkusi dan palpasi
CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotis

Ada tidaknya tanda-tanda syok
Adanya tidaknya perdarahan
eksternal
DISABILITY

AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
GCS
Eye – Motorik – Verbal
Pupil
Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
◦ SAMPLE
 Sign and Symptoms,
 Allergy,
 Medication,
 Past medical history,
 Last meal,
 Event leading
◦ PQRST untuk mengkaji nyeri
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang (Lab,
Rontgen, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan PES (problem, etiology,
symptoms):

Masalah + penyebab + tanda/gejala

 Terkadang di IGD hanya ditulis masalah

saja
Diagnosa dapat bersifat aktual atau
risiko
Prioritas masalah ditentukan
Contoh Masalah Keperawatan
Pasien Gawat Darurat

◦ Bersihan jalan nafas tidak efektif

◦ Pola nafas tidak efektif
◦ Kerusakan pertukaran gas
◦ Penurunan curah jantung
◦ Perfusi jaringan perifer tidak
efektif
◦ Perfusi jaringan serebral tidak
efektif
◦ Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)

◦ Kelebihan volume cairan

◦ Kekurangan volume cairan
◦ Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
◦ Gangguan termoregulasi (hiper dan
hipo)
◦ Kecemasan
◦ Risiko Cedera
◦ Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Rencana tindakan observasi,

2. Pemantauan/monitor,
3. Tindakan mandiri
keperawatan,
4. Kolaborasi.
 Contoh Intervensi
Keperawatan
MANDIRI :
◦ Airway : head tild chin lift, jaw trust,
Heimlich manuveur, suction, pasang
OPA, NPA
◦ Breathing : posisi semifowler,
observasi RR, irama, latihan napas
dalam, latihan batuk, bagging, dll
◦ Circulation : BHD, monitor TTV,
monitor intake output, monitor
tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi
Keperawatan
KOLABORASI :
◦ Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
◦ Breathing : terapi oksigen,
nebulizer, dll
◦ Circulation : pemberian terapi
cairan, pemasangan kateter, dll
 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien dapat 1
menit, 5 menit, 15 menit, 30
menit, atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/kebutuhan.

Ingat konsep kegawatan hanya 2

– 6 jam.
 DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
adalah :
• Perangkat asuhan pasien
• Komunikasi
• Dokumen Legal
• Penelitian
• Statistik
• Pendidikan
• Audit
 Dokumentasi (Lanjutan...)

Prinsip dokumentasi:
• Mudah
• Cepat
• Tepat
 Dokumentasi (Lanjutan...)

Bentuk Dokumentasi :
1. Grafik/flow sheet
Untuk catatan yg sifatnya berulang-ulang ( TD,
BB)
2. Rencana dan Catatan keperawatan
Sebaiknya check list atau komputerisasi
3. Catatan pengobatan
4. Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostik atau penunjang
5. Laporan kegiatan spesifik
6. Rencana pulang (follow up care,
Terima kasih