Nama : Novi Fitriani

NIM : 11151040000096

Kelas :PSIK B 2015

Program : Ilmu Keperawatan

Institusi : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

FORMAT LAPORAN KASUS

A. RESUME PASIEN

Tanggal 25 November 2018 klien datang ke Klinik dengan keluhan beraga. Klien
mengatakan sulit untuk tidur pada malam hari , tidak nyenyak, nafsu makan
menurun,dan sering tersedak dan kadang-kadang susah menelan serta kelemahan
pada tagan dan kaki sebelah kanan dan mengalami semutan pada tangan sebelah
kanan serta mudah lemas. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data bahwa
klien memiliki riwayat hipertensi dan DM dan memiliki riwayat melakukan
operasi di RS tertentu untuk gangguan pencernaan dan mengalami stroke secara
tiba-tiba setelah pernah dilakukan tindakan operasi tubuhmengalami
kelemahanotot pada bagian ekstermitas kanan dan mengeluhkan kekakuan untuk
digerakkan dan melakukan berbagai pengobatan dan memilih untuk mencari
alternatif dan setelah dilakukankonsultasi klien memilih untuk melakukan bekam
steril.

B. PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
o Inisial klien :S
o Usia : 54 tahun
o Jenis kelamin : Perempuan
o Alamat : KAV BNI 46 Jl. Ratna RT.08 Rw.02 No.84 Jati uwuh
o Suku/bangsa : Jawa
o Status pernikahan : Menikah
o Agama : Islam
o Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 o Diagnosa Medik : Hipertensi dan Stroke Paralysis
o Jenis terapi komplementer : Bekam dan Herbal
o Lama pemakaian terapi : 2 Bulan
o Terapi medik lainnya :-

II. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan sulit untuk tidur pada

malam hari , tidur tidak nyenyak, sakit pada kepala dan kaku pada leher belakang, nafsu
makan menurun, serta kelemahan pada tagan dan kaki sebelah kanan dan mengalami
semutan pada tangan sebelah kanan serta mudah lemas

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang : Stroke Paralysis dan Hipertensi
o Waktu kejadian, kapan? Jam berapa? : 1 Tahun yang lalu
o Bagaimana awal munculnya (tiba-tiba/berangsur-angsur): Keluhan berawal secara
tiba-tiba saat setelah selesai melakukan operasi pada sistem pencernaan 1 tahun yang
lalu
o Keadaan penyakit (membaik/parah/menetap) : Kondisi yang dirasakan saat ini
semakin parah serta kekakuan menetap
o Factor pencetus (trauma/infeksi) : Hipertensi, riwayat DM
o Tanggal kejadian : 1 Tahun yag lalu
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
o Pernah dirawat: tidak/ya (kapan, dimana dan sakit apa) :
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Awal Bros Bekasi karena memiliki
masalah sistem pencernaanya dan hipertensi sebelum memiliki masalah pada sistem
pencernaan

C. Riwayat Operasi:
o Tidak/pernah (kapan, dimana, jenis operasi) : Pernah , 1 tahun di Rumah Sakit Awal
Bros bekasi , operasi padasistem pencernaan
D. Riwayat Pengobatan :
- Penggunaan Insulin
- Penggunaan obat hipertensi

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Cemas/kooperatif/tidak kooperatif :-

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan selalu melakukan aktifitas kegiatan keagamaan seperti sholat dan
mengaji namun saat mengaji klien tidak bisa lama karena sering mengeluhkan sesak .
Klien sholat dengan posisi terlentang ditempat tidur dengan bersuci dibantu oleh
keluarganya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
o Kesadaran : Composmentis
o BB/TB : Belum terkaji
o TTV : TD : 170 /90 mmhg, N : 99x/menit RR: 23x/menit

B. Sistem pernafasan : Suara paru vesikuler

C. Sistem pencernaan : BAB tidak disadari, klien menggunakan pembalut
dewasa , BAB >3x/hari
D. Sistem saraf :Rangsangnyeri pada ekstermitas atas yang stroke
paralyisi (+) dan pada ekstermitas bawah (-)
E. Sistem muskuloskeletal : Kelemahan pada ekstermitas bagian kanan
F. Sistem integument : Kulit klien tampak kering dan mengelupas

VII.AKTIFITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi: Makan 3x sehari, makanan yang disukai : Nasi,tempe dan tahu
B. Cairan : Klien mengatkan minum 3 gelas dalam sehari
C. Eliminasi : Klien mengatakan tidak dapat menyadari dan tidak memiliki
keinginan untuk berkemih.
D. Istirahat tidur: Klien mengatkan sulit untuk tidur pada malam hari
E. Personal hygiene : Klien mandi 2xsehari dibantu oleh keluarga

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen, pemeriksaan darah, hasil iridology, titik-titik bekam dll.

Titik Bekam : Kh. 2, 3 . Za 8,9,16,17, 3 . Ya 1,3,5,7 . Ak 3,4

Laboratorium : 2 Bulan lalu : Gula Darah Sewaktu 220

 Tanggal Pengkajian: 25 November 2018

Nama mahasiswa:

NOVI FITRIANI

PETA KONSEP MASALAH UTAMA PASIEN

(Mulai dari definisi penyakit, etiologi, manifestasi klinik, patofisiologis,

diagnosa/pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis, penatalaksanaan keperawatan,
referensi dari textbook (missal buku ajar KMB Bruner and Suddart, Black, dsb)