Lampiran 1

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Asslamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Yuliana
NIM : 11151040000100

Saya mahasiswi Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan sedang melaksanakan penelitian yang berjudul
Hubungan Pola Makan (Konsumsi Natrium, Lemak, Serat) Dan Status Gizi Dengan Kejadian
Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Pondok Benda Tahun 2019 untuk penulisan skripsi
sebagai tugas akhir untuk menyelesaikan pendidikan sebagai Sarjana Keperawatan (S.Kep).

Dalam lampiran ini terdapat beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan

penelitian. Untuk itu Saya harap dengan segala kerendahan hati agar kiranya Bapak/Ibu
bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan. Kerahasiaan
jawaban akan dijaga dan hanya diketahui oleh peneliti.

Kuesioner ini saya harap diisi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan apa yang
dipertanyakan. Sehingga hasilnya dapat memberikan gambaran yang baik untuk penelitian
ini. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela, tidak ada paksaan dan tidak
diberlakukan sanksi. Kerahasiaan identitas dan jawaban responden hanya akan diketahui oleh
peneliti dan ditujukan untuk kepentingan penelitian.

Saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengisian
kuesioner ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Apakah Bapak/Ibu bersedia menjadi responden?

YA/TIDAK
Peneliti Tertanda
Lampiran 2
(Yuliana) (Responden)
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN POLA MAKAN (KONSUMSI NATRIUM, LEMAK, SERAT) DAN
STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PONDOK BENDA TAHUN 2019

a. Data Demografi
Petunjuk Pengisian :
- Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama
- Isilah identitas/data personal dibawah ini dengan cara memberikan tanda checklis
(√) pada kolom jawaban yang di sediakan atau menuliskan jawaban pada yang
bertanda garis bawah.

1) Inisial Nama
2) Usia
3) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
4) Alamat
5) Tempat/tanggal lahir
6) Apakah orang tua Ya, Ayah saja/Ibu saja
Bapak/ibu ada yang Ya, Ayah dan Ibu
Menderita hipertensi Tidak ada

b. Pengukuran Antropometri

No Jenis Ukuran Hasil

1 Berat Badan (kg)
2 Tinggi Badan (cm)
IMT
 c. Pengukuran Tekanan Darah

No Jenis Pengukuran
1 Sistolik (mmHg)
2 Diastolik (mmHg)
Hasil

d. Pola Makan SQ-FFQ (Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire)

(pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan Satu ≥ 1x 3-6x 1-2x ≤ 1x Tdk keterangan
porsi (g) 1x/hari sehari seminggu seminggu seminggu pernah

Sumber Karbohidrat
1. Nasi
2. Biskuit
3. Donat
4. Kue-kue
5. Roti isi
6. Roti tawar
7. Mie instan
Lauk Hewani dan Lauk Nabati
1. Daging ayam
dengan kulit
2. Daging bebek
3. Daging sapi
4. Daging kambing
5. Ikan segar
6. Ikan sarden
7. Ikan asin
9. Keju
10. Sosis
11. Nugget
12. Telur ayam
13. Udang
14. Oncom
15. Tahu
16. Tempe
Sayuran
1. Bayam
2. Kangkung
3. Sawi putih
4. Sawi hijau
5. Kacang panjang
6. Labu siam
7. Oyong
8. Wortel
9. Toge
10. Mentimun
11. Kol
12. Kembang kol
13. Daun pepaya
14. Daun singkong
15. Kacang buncis
 Buah-buahan
1. Pisang
2. Alpukat
3. Jeruk
4. Anggur
5. Pepaya
6. Jambu biji
7. Melon
8. Mangga
9. Semangka
10. Apel
Lain-lain
1. Kecap
2. Saus
3. Margarin/
mentega
4. Bumbu penyedap
5. Santan
6. Gorengan