KONSEP DAN ASUHAN

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Ns. Maryana, S.SiT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep
 PENDAHULUAN
 Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab
(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal
 Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
 Tindakan pada menit-menit pertama
menentukan hidup atau mati penderita
 Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

➢ Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

➢ Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
➢ Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
➢ Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
➢ Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
❑ Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
❑ Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan
stabilisasi
❑ Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

❑ Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap

pakai dan sesuai
❑ Jaga keamanan diri perawat dan pasien
❑ Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
❑ Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
❑ Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
Triase Lapangan (Bencana)
❑ Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
❑ Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan
mungkin jauh dari sempurna.
❑ Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
 KATAGORI TRIASE
MERAH → darurat, mengancam jiwa
KUNING → gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU → tidak gawat, cedera ringan
HITAM → mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
 Triase di UGD
▪ Di UGD RS, triage
dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesifik
▪ Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembang
an kondisi korban dari
tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

➢ Masalah A-B-C ➢ Nyeri dada,

➢ Kesulitan bernafas, ➢ Cedera multipel
➢ Cedera kepala berat, ➢ Trauma dada/abdomen
➢ Cedera tulang terbuka,
belakang, ➢ Kelainan persalinan,
➢ Syok, ➢ Perdarahan tidak
➢ Kejang terkontrol
Prioritas Kegawatan…
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)

✓ Nyeri karena gangguan paru

✓ Luka bakar
✓ Penurunan kesadaran (GCS > 8)
✓ Diare dengan dehidrasi sedang
✓ Muntah terus menerus
✓ Panas tinggi
Prioritas Kegawatan…
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

❑ Perawat selain memberikan asuhan keperawatan

untuk mempertahankan kehidupan, mencegah
perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa,
❑ Perawat juga bertanggung jawab terhadap
kesehatan mental dan spiritual pasien dan
keluarga.
❑ Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan
tim kesehatan
 Reaksi Emosi
Klien/Keluarga
Kecemasan
Kehilangan
 Cemas
❑ Berulang-ulang menanyakan hal tertentu
❑ Gerakan yang berulang-ulang
❑ Mimik muka tidak tenang
❑ Tidak dapat bekerja sama
❑ Meningkatnya tekanan darah, nadi,
pernafasan
Tindakan Keperawatan Klien
Cemas
❑ Kaji tanda-tanda vital pasien
❑ Kaji fokus pembicaraan
❑ Kaji alasan dan tingkat kecemasan
❑ Orientasikan orang, ruang, dan waktu
❑ Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat darurat
❑ Jelaskan program pengobatan dan alasan
❑ Biarkan orang terdekat menemani dan membantu
pasien
❑ Bersikap tenang, tidak panik dan tegas
Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena
kehilangan kesehatan/ kemandirian
dan kehilangan orang yang dicintai.
Proses kehilangan:
•Menolak/tidak percaya
•Marah
•Tawar menawar
•Depresi
•Menerima
Prinsip Tindakan Keperawatan klien
Kehilangan

❑ memahami perasaan pasien

❑ mendukung kearah penerimaan, katakan kenyataan
yang ada
❑ tidak memaksa pasien untuk percaya
❑ mendengarkan pembicaraan
❑ mengarahkan pemecahan masalah secara optimal
❑ memberikan waktu mengeluarkan kesedihan,
❑ menyediakan ruang yang nyaman/tenang
Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga
Pasien yang Meninggal
❑ Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang
sesuai agama pasien
❑ Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan
ekspresi muka tenang
❑ Mendengar aktif keluhan
❑ Berdiri di samping keluarga dengan tenang
❑ Memberikan lingkungan yang tenang,
❑ Memberikan dukungan sesuai agama
❑ Merujuk ke tim bina rohani
 Etika & Legal Keperawatan

❑ Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang

diharapkan dari seseorang atau kelompok
/profesi tertentu seperti profesi keperawatan
❑ Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang
disyahkan pemerintah yang bertujuan
memberikan perlindungan kepada masyarakat
 Prinsip Etik
❑ Autonomy (mandiri)
❑ Beneficence (kemurahan hati atau
pemanfaatan)
❑ Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
❑ Veracity (jujur)
❑ Justice (adil)
❑ Fidelity (komitmen)
 Landasan Hukum

Menolong:
KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan
sengsara

KUHP Pidana Ps. 531 :

Tidak memberikan pertolongan pada orang
yang sedang menghadap maut
 Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Keperawatan

Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat yang mengancam

jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud
pasal 15”
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian
dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

 Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri

•Sarung tangan
•Kaca-mata
A (AIRWAY)

• Nilai Airway (assess)

• Bila ada kelainan → atasi
 Cara menilai Airway : → Sadar

Masih dapat berbicara → Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
•Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
•Snoring (mengorok)  Lidah
•Stridor  Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : → Tidak Sadar
Look, listen and feel
Obstruksi Jalan nafas

 Total
 Partial
Obstruksi Jalan nafas Total

•Tidak mampu berteriak

•Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
•Hanya memegangi leher
Pertolongan….
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

• Mengeluh sesak (pasien sadar)

• Peningkatan frekuensi
pernafasan
• Retraksi dinding dada
• Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL
Cairan (gurgling)  fingger swab
 Lidah (snoring)
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
 Breathing
•Nilai Breathing (assess)
•Oksigenasi
•Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
Gejala gangguan
breathing

• Frekuensi pernafasan meningkat

• Sesak nafas
• Pucat (sianosis)
• Look - listen - feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
•Mulut ke mulut
•Mulut ke masker
•Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 Frekuensi ventilasi
tambahan

Dewasa  10 - 12 kali / menit

Anak  20 kali / menit
Bayi  20 kali / menit
 C (Circulation)
• Nilai Circulation (assess)
• Kompresi jantung luar
• Kontrol Perdarahan
• Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung
Dewasa  60 - 80
Anak  60 - 140
Bayi  85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

47
 Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok

• Stop perdarahan
• Perbaikan volume
 evaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi
• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

•Pakaian basah → hipotermia
•Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
•Supaya tidak hipotermia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
❑ Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah,
penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik
bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja

❑ Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman

terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan
dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT
•Bersihan jalan nafas tidak efektif
•Pola nafas tidak efektif
•Gangguan pertukaran gas
•Penurunan curah jantung
•Gangguan perfusi jaringan perifer
•Gangguan perfusi jaringan serebral
•Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan

Kekurangan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
Kecemasan/panik
Resiko Cedera
Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
➢Observasi, pemantauan/monitor
➢Tindakan mandiri keperawatan,
➢Kolaborasi
➢Pendidikan kesehatan
 Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :
Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich
manuveur, suction, pasang OPA, NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama,
latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake
output, monitor tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan
KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15
menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/kebutuhan.
 DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
•Perangkat asuhan pasien.
•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan secara
cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
❑ Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-
ulang ( TD, BB)
❑ Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek
list/komputerisasi
❑ Catatan pengobatan
❑ Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang
❑ Laporan kegiatan spesifik
❑ Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
THANK YOU