PENGARUH AKUPRESUR TITIK MERIDIAN PERICARDIUM 6 (PC-6)

UNTUK MENGURANGI RESPONS MUAL PADA PASIEN POST

ANESTESI UMUM DI RSUD WATES

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : L/P
Umur : ……. tahun
Setelah mendapat penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia dan
mau berpartisipasi menjadi subyek penelitian yang berjudul Pengaruh
Akupresur Titik Meridian Pericardium 6 (PC-6) Untuk Mengurangi Respons
Mual Pada Pasien Post Anestesi Umum Di RSUD WATES . Saya tidak
mempunyai ikatan apa pun dengan penelitian apabila saya mengundurkan
diri dari penelitian ini dan bila hal itu terjadi, saya akan memberi tahu
sebelumnya. Keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya
perawatan, kenyamanan, dan konsekuensi lain.
Adapun bentuk kesediaan saya adalah :
1. Bersedia memberikan informasi diri yang berkaitan dengan faktor risiko
mual muntah setelah operasi.
2. Bersedia mendapatkan intervensi akupresur pada Titik Meridian
Pericardium 6 (PC-6) setelah operasi.
3. Bersedia diukur intensitas mual muntah post anestesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan. Saya memahami keikutsertaan ini akan memberikan manfaat dan
akan terjaga kerahasiaannya.
Yogyakarta,……………………

Pasien/Penanggungjawab,

……………………
A. IDENTITAS RESPONDEN

{A01} ID Responden -

Kelompok – Kode Responden

{A02} Umur  tahun

{A03} Kelompok Intervensi Placebo
B. FAKTOR RISIKO PONV

{B01} Jenis kelamin

 Laki-laki  Perempuan
{B02} Riwayat merokok
 YA  TIDAK
{B03} Riwayat mual-muntah setelah operasi
 YA  TIDAK
{B04} Riwayat mual-muntah dalam perjalanan darat/laut/udara
 YA  TIDAK
{B05} Penggunaan volatil anestesi dalam 0-2 jam
 Halotan  Enfluran  Isofluran  Desfluran
 Sevofluran  Xenon
{B06} Nitrous oxide (N O)  Diberikan  Tidak diberikan
2

Kombinasi N2O : O2 = .........% : .........%

{B07} Penggunaan opioid intraoperatif dan postoperatif
Agonis opoid :  morfin  papaveretum  petidin (meperidin,
demerol)  fentanil  alfentanil  sufentanil  remifentanil 
kodein  alfaprodin
Antagonis opioid :  nalokson
Agonis-antagonis opoid :  pentazosin  nabulfin  butarfanol
 bufrenorfin
{B08} Durasi operasi ............................ menit
(Risiko PONV meningkat 60% setiap peningkatan durasi operasi 30 menit ,
bila pasien telah memiliki risiko 10% maka risiko PONV meningkat 16%
setiap peningkatan durasi operasi 30 menit)
{B09} Tipe pembedahan
 laparoskopi  THT  neurosurgery  payudara
 strabismus  laparotomi  bedah plastik
C. SKALA INTENSITAS PONV

PENILAIAN SKOR
(lingkari skor jawaban)

Q1 Apakah Anda muntah-muntah atau muntah kering? *)

1. Tidak 0
2. 1 kali atau 2 kali 2
3. 3 kali atau lebih 50

Q2 Apakah Anda merasa mual? Bila YA, apakah perasaan

mual terkait dengan aktivitas Anda?
1. Tidak 0
2. Sesekali 1
3. Seringkali 2
4. Selalu 25

Q3 Gambarkan perasaan mual Anda?

1. Sesekali muncul 1
2. Selalu muncul secara konstan 2

Q4 Berapa lama Anda merasakan mual? …… menit

 Bila pada pertanyaan Q1 pasien menjawab “poin 3”, skor A=50 Skor intensitas
 Untuk jawaban lainnya, pilih skor tertinggi dari pertanyaan Q1 PONV
atau Q2 kemudian kalikan dengan pertanyaan Q3 dan Q4.
Rumus : Q1 x Q3 x Q4 atau Q2 x Q3 x Q4 …………….

Keterangan :
*) Frekuensi dihitung berdasarkan jumlah episode muntah, misal beberapa kali muntah
dalam 1 menit dihitung 1 episode

(diadaptasi dari Wengritzky et al., 2010)